Después de la cnmv, ahora toque del tribunal de cuentas: ¿nadie se da por aludido?

De reformarse en Ssistema de Precios de Referencia (SPR), ¿Cómo podría hacerse? ¿qué debería tocarse?
 

R: El reciente informe del Tribunal de Cuentas pone de relieve los posibles efectos adversos del SPR incentivando potenciales desabastecimientos a causa del precio. Han pasado muchos años ya aplicando sólo retoques a un SPR que, en mi opinión, requiere ser repensado en su conjunto. En primer lugar, sabemos que no se trata de realmente de un SPR tal como se entiende en la literatura económica y en el sistema comparado, sino de un precio máximo regulado por encima del cual no se financia el medicamento. En segundo lugar, existe sobrada evidencia publicada tanto para España como para otros países que aporta evidencia del efecto perverso sobre la competencia que supone forzar la reducción hasta el precio menor de las marcas, lo cual no hace otra cosa que quitar la única ventaja que tienen los competidores genéricos y biosimilares y, a medio plazo, ralentizar o incluso reducir la competencia en precios. Este efecto paradójico puede ser especialmente grave en el caso de los biosimilares y dificultar su penetración en el mercado. En tercer lugar, el SPR actual resulta innecesariamente complejo y requiere de constantes actualizaciones y re-regulaciones con elevados costes administrativos y de transacción. Una línea de cambio que hace tiempo hemos sugerido diversos investigadores es la de simplificar el modelo actual yendo hacia un mercado de precios liberalizados con precios libres cuando finaliza el período de protección y existe ya algún competidor en el que el financiador público paga el precio más bajo observado en cada momento y el paciente tiene la posibilidad de elegir entre los medicamentos considerados equivalentes a estos efectos, de forma que aparece un copago evitable a cargo del paciente que elige un medicamento (posiblemente de marca) con un precio un poco más elevado que el precio menor, dejando de incurrir en la exclusión de la financiación pública por razones de precio. Y, finalmente, insistir en que se debería estudiar la ampliación de un verdadero sistema de precios de referencia más allá de los criterios de equivalencia química introduciendo precios de referencia basados en criterios de equivalencia farmacológica o terapéutica como en muchos otros países europeos desde hace muchos años.

Y respecto a las evaluaciones, ¿Cómo valoras las objeciones del Tribunal de Cuentas?
 

R: El informe del Tribunal de Cuentas se limita a señalar, y así lo corrobora de forma implícita las alegaciones firmadas por el Director General de Cartera Básica de Servicios del SNS, que los informes que se utilizan para tomar decisiones de cobertura y precio no incluyen información alguna sobre la eficiencia (criterios coste-efectividad) de las innovaciones. Recuerda el TC que, en este sentido, no se cumple con lo establecido en la ley de forma destacable en dos aspectos: en primer lugar, la citada ausencia de criterios objetivos y explícitos de eficiencia en las decisiones de financiación pública o no (o de desfinanciación) y en segundo lugar por ni tan sólo haber procedido a la creación del Comité Asesor para la Financiación de la Prestación Farmacéutica del SNS (CAFPF), lo cual da una idea de la falta de interés por aplicar criterios objetivos, basados en la evidencia y transparentes con rendición de cuentas en la toma de decisiones. Resultado de ello es el apagón informativo de la Comisión Interministerial de Precios y de ello resulta una enorme variabilidad absolutamente discrecional e injustificada, por ejemplo, en el coste por año de vida ganado en los tratamientos oncológicos introducidos en los últimos años (o sea, aplicación del criterio coste-efectividad). Mención aparte merece la objeción de las alegaciones del Director General a lo que entiende por estudios de economía de la salud. Que la medida de los años de vida ajustados por calidad de vida (AVAC) es menos robusta que muchos parámetros químicos y bioquímicos no es ningún descubrimiento, lo que debería tener en cuenta es que el punto de debate no es si AVAC o no AVAC sino si tener en cuenta criterios de eficiencia y umbrales de coste por unidad de resultado o continuar con la discrecionalidad, arbitrariedad y limitada rendición de cuentas.  Por otro lado, es evidente para cualquiera, sin necesidad de ser experto, que las medidas de efectividad no se limitan a parámetros químicos y bioquímicos sino que también incluyen medidas con aspectos subjetivos, que se trata siempre de medidas intermedidas de resultado o surrogadas y que en muchas ocasiones son escasamente útiles para la toma de decisiones si no se introduce una unidad de medida más general que permita una mayor comparabilidad entre resultados (los AVAC) tal como se emplea en muchos países desde hace años. En todo caso, no dejemos que la alegación embarre el terreno: hay que decidir si se opta por aplicar la ley y emplear criterios coste-efectividad con un procedimiento estandarizado, objetivo, transparente, con información pública y posibilidad de alegaciones y rendición de cuentas o si se prefiere continuar con la oscuridad actual. Tampoco es cierto, como afirma el informe de alegaciones, que el análisis coste-efectividad deba tener limitaciones si la intervención de comparación está disponible desde hace más de diez años: los criterios de comparación, tasas de descuento, precios actuales y futuros se deben precisar en las guías de evaluación que debería tener el Ministerio y que, a día de hoy, sólo ha hecho públicas la Generalitat de Catalunya. Triste escapatoria la de responder en unas alegaciones al impecable informe del Tribunal de Cuentas a que en ausencia de guías y procedimientos “para el análisis coste-efectividad se está a lo contenido a los manuales de Farmacoeconomía” (sic), especialmente cuando en las mismas alegaciones el firmante admite que en sus informes no se usan criterios coste-efectividad. En fin, otro dejà vu en política farmacéutica y muchos deberes pendientes para la próxima directora general.

¿Qué consideraciones, en general, te sugiere el informe?
 

R: Este informe del Tribunal de Cuentas, a pesar de que se centra básicamente en el análisis de aspectos instrumentales sin entrar en valorar en ningún momento la eficiencia de la prestación farmacéutica del SNS, pone de relieve lo que muchos responsables de farmacia de CCAA, investigadores y expertos llevan diciendo por activa y por pasiva desde hace años: aunque el Ministerio no quiera reconocerlo, el Ministerio no cumple con la ley en cuanto a criterios de cobertura pública y fijación del precio de los nuevos medicamentos y además aplica procedimientos no definidos, no transparentes y en absoluto homologables con los que aplican la mayoría de países democráticos de nuestro entorno. En fin, todo el mundo lo sabe pero nadie lo dice en público: el rey se sigue paseando desnudo en la que los ciudadanos y contribuyentes nos jugamos un coste de oportunidad muy elevado en términos monetarios y en términos de años de vida perdidos.

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