Eficacia limitada de la activación de pacientes e incentivos financieros para el control de la hipertensión

Kaboli PJ, Howren B, Ishani A, Carter B, Cr¡hristensen AJ, Vander Beg MW. Efficacy of patient activation with or without financial incentives to promote prescribing of thiazides and hypertension control. JAMA Network Open. 2018;1(8):e185017.

Objetivo

El objetivo de este estudio consiste en analizar la eficacia de una estrategia de bajo coste y baja intensidad de activación de los pacientes para aumentar el uso de diuréticos tiazídicos y la calidad del manejo de la hipertensión arterial. La estrategia consiste en tres intervenciones: a) formación personalizada al paciente mediante carta y cita médica (grupo A); b) añadir a la anterior incentivos económicos (pago fijo de US20$ y exención de copagos) (grupo B); y c) añadir a la anterior una llamada telefónica al paciente por parte de un educador sanitario (grupo C).

Datos y método

El ensayo aleatorio se ha realizado entre agosto de 2006 y julio de 2008 con 509 pacientes de 13 centros de atención primaria del seguro Veteran Affairs (Estados Unidos) con hipertensión que no tomaban tiazidas y sin cifras adecuadas de tensión arterial en las dos últimas visitas. El grupo de control estaba formado por 196 pacientes, y el de intervención por 143 pacientes en el grupo A, 128 en el grupo B y 131 en el grupo C. Se lleva a cabo análisis de regresión logística jerárquica utilizando un modelo lineal generalizado mixto con ajuste para las covariables que muestran una diferencia significativa al 10%, efectos fijos por centro sanitario y clustering a nivel de médico. Las dos variables de resultado principal han sido la tasa de prescripción de tiazidas y el control de la hipertensión arterial. La variable secundaria ha sido la tasa de inicio de conversación con el médico sobre el tratamiento con  tiazidas.      

Resultados

Los resultados sin ajustar indican un aumento de la tasa de prescripción en el grupo de control del 9,7% hasta el 22,5% a los 12 meses. A los 12 meses la proporción de pacientes que tienen un control adecuado de su hipertensión aumenta en 4,5 puntos porcentuales para el grupo de control, en 12, puntos para los pacientes del grupo A, 9,4 puntos para los del grupo B y 13,8 puntos para los del grupo C. Los resultados ajustados para la tasa de prescripciones encuentra un impacto positivo significativo únicamente para el grupo C (odds ratio: 2,5; IC: 1,42-4,41) a los 6 meses y ningún impacto significativo a los 12 meses de seguimiento. El impacto de estas intervenciones sobre el control adecuado de la hipertensión sólo resulta significativo para el grupo C a los 12 meses (odds ratio: 1,73; IC: 1,06-2,83). La proporción de pacientes que iniciaron una conversación con su médico sobre este tratamiento fue creciente del grupo A al C (del 44,1% al 68,7%, respectivamente). 

Conclusiones

El impacto de añadir un incentivo económico y una llamada telefónica a la estrategia base de activación del paciente ha sido positivo tanto sobre la tasa de prescripciones como sobre el control de la hipertensión, si bien el primero de ellos no se mantiene a los 12 meses y el segundo sólo es significativo a los 12 meses. La intervención ha producido un aumento importante del número de pacientes que han tenido una conversación con su médico sobre el tratamiento y del número que lo han iniciado.

Correspondencia: Peter J. Kaboli. Peter.kaboli@va.gov

COMENTARIO

Los diuréticos tiazídicos son uno de los grupos de fármacos considerados de primera línea en el tratamiento de la hipertensión, junto con calcioantagonistas, IECA y ARAII1. Existe consenso en la literatura clínica sobre la falta de adherencia al tratamiento como una de las causas más comunes del control insuficiente de la hipertensión arterial.

Los resultados del estudio revisado ponen de relieve que los incentivos económicos de baja intensidad (copago negativo de una sola vez y exención del copago subsiguiente, aunque éste no afectaba a una cuarta parte de la población) no han sido suficientes para tener un impacto positivo sobre un control adecuado de la hipertensión, y que sólo la combinación de varias estrategias simultáneas, como la del grupo C, consigue algún efecto significativo.  

A pesar de que el estudio limita su atención a los diuréticos tiazídicos, conviene recordar como limitación del mismo que no son el único fármaco de primera línea recomendado en las guías de práctica clínica, y que hubiera resultado interesante observar y tratar de explicar el comportamiento del grupo de control: la tasa de prescripciones también aumenta para el grupo de control, lo cual pudiera ser debido al efecto de la intervención no sobre el paciente sino sobre el médico que atiende más pacientes que le preguntan por este tratamiento; sin embargo, aunque en este grupo aumente la tasa de prescripciones, la proporción no ajustada de estos pacientes que consigue un control adecuado a los 12 meses es sensiblemente menor que en los tres grupos de intervención.  

En una revisión previa de experimentos para mejorar la adherencia2 ya se mostró como un coste-beneficio favorable de un comportamiento alternativo y más “racional” del individuo no es suficiente para recomendar la aplicación general de una estrategia de intervención ya que ello puede no ser suficiente para motivar el cambio de comportamiento. Al margen de los consabidos problemas de validez externa de experimentos como el aquí comentado, los resultados del mismo apuntan en la línea de que las mayores mejoras en las tasas de adherencia se obtienen en intervenciones complejas que combinan instrumentos: educativos, consejo y seguimiento e implicación de otros agentes además del propio paciente.

Jaume Puig-Junoy

Departamento de Economía y Empresa, y Barcelona Management School (BSM)

Universitat Pompeu Fabra (UPF)

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