EL ANÁLISIS DE DECISIÓN MULTICRITERIO: ¿QUÉ ES Y PARA QUÉ SIRVE? (4)

Buenas prácticas del ADMC: ventajas y riesgos

El ADMC aplicado a las decisiones sanitarias tiene algunas ventajas ampliamente expuestas en la literatura, pero también tiene sus desventajas o limitaciones, las cuales se pueden ver ampliadas si este método se aleja de las condiciones de buena práctica sobre las que se apoyan la validez y las ventajas atribuidas al mismo. Una utilidad del ADMC se encuentra en la consideración de información compleja en la toma de decisiones, tales como aquellas en las que intervienen criterios múltiples y que pueden entrar en conflicto; la complejidad es “cognitively demanding” y puede conducir a decisiones incongruentes. Algunas de las ventajas más destacadas proceden de la mayor transparencia del proceso a través del cual se alcanza una decisión o recomendación, así como su congruencia o coherencia y la posibilidad de ser fácilmente replicado (Devlin y Sussex, 2011; Garau y Devlin, 2017). Por otro lado, desde el punto de vista de los decisores políticos, conviene tener en cuenta que un enfoque explícito sobre criterios y pesos o ponderaciones como el del ADMC es posible que no deje de tener también sus inconvenientes cuando se compara con procesos de toma de decisión menos reglados y explícitos, ya que los decisores pueden percibir que contribuye a reducir la discrecionalidad y grados de libertad de sus decisiones (el coste de ser “demasiado explícito”; Garau y Devlin, 2017).

En la aplicación real del ADMC en el amplio rango de decisiones sanitarias en las que puede ser aplicable es imprescindible observar las propiedades deseables de los criterios, atributos, pesos y método de agregación, así como el cumplimiento de guías de buena práctica como las de la Task Force de ISPOR (Thokala et al., 2016) o las identificadas por otros autores (Marsh et al., 2016; Thokala y Duenas, 2016) (consultar el capítulo 6 de este libro). Son todavía escasos los estudios ADMC en el ámbito sanitario que justifican que los criterios se hayan definido de forma que cumplan con requerimientos de este análisis, como por ejemplo evitar la doble contabilización. En la tabla 3.7 se resume un conjunto detallado de 16 principios de buena práctica del ADMC en el sector salud que abarcan todas las etapas de la realización de un análisis de este tipo.

Tabla 3.7. Principios de buena práctica del ADMC en el sector salud

Etapa Principio de buena práctica
Establecimiento del contexto de la decisión 1. Definir los límites del problema. 2. Identificar los objetivos y los actores clave. 3. Explorar el contexto y cuestiones con el grupo.
Identificación de alternativas 4. Establecer un conjunto claramente definido de requisitos de las opciones.
Identificación de objetivos y criterios 5. Establecer un conjunto definido de criterios operacionales. 6. Asegurarse de que los criterios no son redundantes. 7. Asegurarse de que no hay doble contabilidad en y entre criterios. 8. Asegurarse de que los criterios son mutuamente independientes de preferencias. 9. Iterar entre opciones y objetivos para crear un conjunto de requisitos para cada uno.
Puntuación de las alternativas 10. Asegurarse de que los evaluadores comprenden el tipo y significado de la escala de preferencias. 11. Realizar pruebas de consistencia durante y despues de puntuar las opciones.
Ponderación de los criterios 12. Asegurarse de que los rangos de comparación se toman en cuenta cuando se valoran los trade-off. 13. Que sea simple.
Cálculo de las puntuaciones ponderadas 14. Usar un algoritmo para agregar la evidencia y los criterios.
Análisis de los resultados 15. Emplear un software para la presentación de los resultados en forma de gráficos y tablas.
Análisis de sensibilidad y de escenarios 16. Explorar la robustez de las conclusiones mediante análisis de sensibilidad y escenarios.

Fuente: elaborado a partir de Phillips, 2017.

Aún cuando la aplicación del ADMC en las decisiones sanitarias respete las condiciones de buena práctica, existen algunos costes y riesgos importantes que pueden afectar el uso de este método. En esta sección, a partir de la literatura revisada, se identifican tres grupos de riesgos prácticos, dejando la desatención al coste de oportunidad para un comentario más pormenorizado en la sección siguiente.

En primer lugar, el ADMC puede ser utilizado de forma genérica para todas las decisiones con una misma finalidad (por ejemplo, las decisiones de reembolso y de precio) o bien puede ser aplicado de forma específica ad hoc para cada caso concreto. En este segundo caso, los criterios, pesos, funciones de valor y funciones de agregación pueden ser distintos para cada medicamento o tecnología evaluada; mientras que en el primer caso, son los mismos para todas las evaluaciones. Con un enfoque de ADMC genérico, las preferencias representadas deben ser las de la sociedad, con la dificultad añadida de capturar de forma adecuada estas preferencias. Un enfoque caso a caso en el que se eligen criterios, pesos y funciones de valor ad hoc para cada decisión pueden suponer una limitación grave a la consistencia y coherencia entre las decisiones adoptadas (Garau y Devlin, 2017) con implicaciones negativas para la eficiencia asignativa de las decisiones, además de reproducir la discrecionalidad e inconsistencia que el ADMC precisamente trata de mitigar. La limitada experiencia práctica indica que, a mayor incertidumbre sobre los criterios y los pesos, mayor es la probabilidad de que las comisiones y agencias de ETS tengan la tentación de convertir el ADMC en un análisis caso a caso en que cada uno de ellos se trata de forma distinta (Thokala y Duenas, 2012).

En segundo lugar, existe el riesgo de que la elección de las preferencias esté influida por los grupos de presión, tal como predice la teoría de la elección pública (public choice). Si las preferencias a tener en cuenta en el ADMC son las de los miembros de las comisiones decisoras, en calidad de representantes de las preferencias sociales en un enfoque genérico o de los agentes implicados en un enfoque caso por caso, existe el riesgo de seleccionar los agentes más interesados en la decisión en lugar de los que están realmente implicados.  El coste de transacción de los grupos más directamente afectados de participar en un proceso deliberativo, y que más tienen que ganar o perder como resultado de la decisión (por ejemplo, grupos de pacientes con una determinada enfermedad), es mucho menor que el del resto de la sociedad o de asegurados que soporta el coste de oportunidad de esa decisión, pero con un impacto individual menor y más disperso (Devlin y Sussex, 2011). 

Y, en tercer lugar, las limitaciones derivadas de la incertidumbre sobre la evidencia relativa a los atributos de los criterios elegidos para cada una de las alternativas son, como mínimo, las mismas tanto en una ETS tradicional como en un ADMC. En un ADMC las áreas de incertidumbre abarcan la estructuración del problema (elección del modelo de ADMC más adecuado, criterios, nivel de detalle, etc.), la evidencia de cada alternativa y la variación en las preferencias (incertidumbre sobre las puntuaciones, pesos de los criterios, umbrales, etc.) (Thokala y Duenas, 2012). En un ADMC, el grado de incertidumbre es aún potencialmente mayor que cuando se utiliza el ratio coste-efectividad incremental (RCEI) como único criterio de decisión debido a los múltiples atributos del valor o beneficio (Garau y Devlin, 2017); por ejemplo, ¿es necesaria una medida de incertidumbre para cada criterio? La influencia de la incertidumbre en las decisiones sanitarias ha sido aún poco estudiada, dependiendo, por ejemplo, de la actitud de los agentes antes el riesgo y de la comprensión adecuada de la incertidumbre. En la práctica, el ADMC debe asegurarse de que los agentes cuyas preferencias se van a utilizar tienen una comprensión adecuada de la incertidumbre que existe en la información disponible para cada decisión, además de emplear métodos adecuados para capturar esta incertidumbre (análisis de escenarios, teoría de la utilidad multiatributo, lógica difusa, o análisis estocástico de aceptabilidad multicriterio).   

A modo de resumen, resulta de interés para cualquier aplicación del ADMC en la ETS, además de repasar los criterios de buena práctica, explicitar tanto a los decisores como los usuarios de los resultados la lista de cuestiones clave a resolver para introducir el ADMC en la ETS con garantías de no empeorar las cosas (Tabla 3.8).

Tabla 3.8. Cuestiones clave para el uso del ADMC en la ETS

  Opciones Cuestiones a considerar
¿Qué criterios y pesos? 1. Fijados por adelantado; de forma similar en todas las decisiones.
2. Escogidos caso por caso y que varían a lo largo de tecnologías o áreas de enfermedad.
1. Permite usar la misma métrica para medir pérdidas y beneficios añadidos; considera, de forma consistente, todos los criterios. 2. Método flexible. Aún así puede dificultar una consideración sistemática de todos los criterios y la predictibilidad de la toma de decisiones.
¿Qué criterios? 1. Los actuales criterios de las agencias de ETS. 2. Los de los miembros de comité de la ETS, en representación de los del sistema de salud. 3. Reflejo de las opiniones del público general. 1. Se asume que hay una obligación para considerar esos criterios. 2. La involucración de los titulares del presupuesto en salud pueden propiciar una alineación de objetivos a través de diversos decisores en el sistema de salud. 3. Reflejan las opiniones de los usuarios del sistema de salud/contribuyentes.
¿Qué preferencias para ponderar los criterios? 1. Cualquier implicado, definido por el que toma las decisiones.
2. Miembros del comité de una ETS
3. Miembros de público general.
1. En congruencia con los actuales fundamentos extra-welfaristas de la ETS. Asimismo, las variaciones de los implicados a lo largo de las enfermedades requieren de pesos flexibles. 2. Un método paradigmático que puede evitar llevar a cabo grandes estudios basados en las preferencias. 3. Consistente con el método que se toma para valorar la calidad de vida en los AVAC.
¿Cómo se incorporan los costes de oportunidad? 1. Diferentes criterios para costes.
2. Una medida agregada de beneficios (netos) a ser contrapuesta con los costes (netos).
1. Riesgo de solaparse con otros criterios (por ejemplo, coste y coste-efectividad).
2. Requiere que se fije un ‘coste aceptable por incremento en la escala de beneficios/puntuación’.
¿Cómo se puede abordar la incertidumbre? 1. Un criterio separado, diferente, para la incertidumbre.
2. Técnicas de análisis de sensibilidad.
1. Medir y valorar este criterio plantea dificultades. Diferentes criterios se pueden asociar con diferentes tipos y grados de incertidumbre.
2. Se asegura que la fragilidad respecto a las premisas sobre cuestiones clave de la evidencia se tome en cuenta. Asimismo, deja con respuesta abierta la pregunta de cómo los resultados del análisis de sensibilidad deberían afectar a la toma de decisiones.

AVAC: años de vida ajustados por calidad.

Fuente. Garau y Devlin, 2017.

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