EL ANÁLISIS DE DECISIÓN MULTICRITERIO: ¿QUÉ ES Y PARA QUÉ SIRVE? (5)

La lógica “multicriterio” frente a la lógica del coste de oportunidad: ¿sustitutivos o complementarios?

La creciente literatura sobre el ADMC en las decisiones sanitarias señala tres razones por las que este grupo de métodos puede representar una alternativa a la evaluación económica en los procedimientos de ETS (Angelis y Kanavos, 2016): 1) la inclusión de una lista comprehensiva de dimensiones de valor de una forma explícita, más allá de lo que capturan los métodos de evaluación económica tradicionales; 2) la asignación de pesos cuantitativos entre los diferentes criterios de evaluación de forma que su importancia relativa es incorporada de forma explícita, mejorando la transparencia del proceso de licitación de preferencias; 3) y, la participación de los agentes implicados y la posibilidad de incluirlos a todos en el proceso de evaluación del valor lo cual contribuye a aumentar la legitimidad del proceso.

A las ventajas potenciales anteriores conviene contraponer la dificultad del ADMC, cuando no la falta de consideración, del coste de oportunidad (cost opportunity neglect). La inclusión del coste de oportunidad en un ADMC requiere, en teoría, que todos los beneficios perdidos y potencialmente producidos como resultado de implementar una intervención se puedan comparar y ello requiere disponer de un umbral o límite máximo para entender el coste de oportunidad. La asignación eficiente de recursos limitados entre intervenciones alternativas no puede bajo ningún pretexto sobre las dimensiones del valor, dejar de lado o negligir la consideración del coste de oportunidad (tener en cuenta la restricción presupuestaria), esto es, los beneficios que no se van a obtener a causa del desplazamiento de recursos hacia la intervención seleccionada o recomendada. Más allá de la aplicación correcta del método de ADMC (Tabla 3.7) y de la resolución apropiada sobre la decisión de los aspectos clave de un ADMC (Tabla 3.8), el principal problema y la fuente de las críticas más importantes que presenta el uso del ADMC en la ETS derivan de la dificultad para considerar de forma adecuada la lógica del coste de oportunidad (valor del beneficio perdido cuando se considera el RCEI como criterio de decisión).

En la Tabla 3.8 se señalan las dos opciones convencionales para tener en cuenta el coste de oportunidad (Garau y Devlin, 2017). La primera opción consiste en considerar el coste como un criterio más, junto con los demás factores. En este caso, es necesario, como mínimo, evitar el riesgo de solapamiento con otros criterios (por ejemplo, entre el coste y el coste-efectividad). Como ejemplo, el marco EVIDEM (Goetghebeur et al., 2008) incorpora el coste comparado (“consecuencias económicas de la intervención”) como uno de los cinco criterios considerados como representativos del valor, junto con la necesidad, los resultados comparados, el tipo de beneficio y el conocimiento sobre la intervención. Por ejemplo, Angelis y Kanavos, 2017, proponen un Advanced Value Framework (AVF) en el que se incluye un criterio de impacto socio-económico junto con la carga de la enfermedad, el impacto terapéutico, el perfil de seguridad y el nivel de innovación. El valor del criterio de impacto socio-económico se basa en tres criterios intermedios: salud pública (reducción del riesgo y prevención), costes directos incrementales (médicos y no médicos) y costes indirectos incrementales (absentismo, presentismo, abandono prematuro, mortalidad prematura y cuidadores). La inclusión del coste, sea el coste total o el coste incremental, como un criterio o dimensión del valor de la intervención ha sido objeto de críticas, ya que si lo que se persigue es obtener un índice de valor, entonces los criterios deberían representar atributos de beneficio. El AVF trata de soslayar esta crítica teniendo en cuenta no el coste de la intervención sino el coste incremental como medida del impacto sobre los costes en lugar del coste total o de adquisición. El tratamiento del coste de oportunidad en la mayoría de esquemas y software de ADMC disponibles en la actualidad sólo trata parcialmente el tema del coste de oportunidad (Garau y Devlin, 2017). Cuando el coste se trata como un criterio individualizado de valor es necesaria una definición cuidadosa de este criterio para evitar la superposición con otros criterios (por ejemplo, si se incluye a la vez coste y coste-efectividad) y se necesita información adicional para identificar si representa good value for money (si es eficiente). En la mayoría de aplicaciones existe la necesidad de conocer dónde se encuentra la frontera de adopción (coste máximo por punto incremental) en la medida en que las decisiones afectan un presupuesto limitado.

La segunda opción para tener en cuenta el coste de oportunidad en el marco de un ADMC consistiría en construir una medida compuesta del beneficio (neto) comparado con el coste (neto), un ratio coste-valor incremental (RCVI) (Angelis y Kanavos, 2016). Esta opción, enfoque incremental del ADMC, requiere establecer un nivel aceptable o umbral de coste incremental por punto de beneficio que refleje el coste de oportunidad y, por coherencia, que el propio coste no se haya incluido como uno de los criterios en la construcción del índice de valor. El RCVI pretender ser utilizado como guía para la asignación de recursos de forma similar al RCEI. Resulta obvio señalar que, entre otras condiciones, las puntuaciones de valor deben garantizar condiciones de comparabilidad a fin de que se puedan priorizar intervenciones según el coste incremental por punto de valor. Esta opción no sería más que un RCEI con una medida de valor ampliada.

El ADMC se puede utilizar de forma complementaria al RCEI para ajustarlo teniendo en cuenta dimensiones adicionales de valor, los “otros” factores que no se miden con los AVAC (enfoque complementario). En este caso, gana peso la crítica a la inclusión del coste como criterio dentro del ADMC y a la ausencia explícita del beneficio perdido como coste de oportunidad. Un caso particular de aplicación de este enfoque, podría ser, por ejemplo, un proceso de decisión en dos etapas. En la primera se tiene en cuenta el RCEI en comparación con el umbral máximo de coste por AVAC. Cuando el RCEI es superior a este umbral, en una segunda etapa se complementa la evaluación con la obtención de un índice de valor mediante el ADMC. Posiblemente el enfoque outranking se adapte mejor a un proceso en dos etapas de este tipo que el enfoque de medida del valor.

Con una perspectiva diferente, aunque muy poco común, el ADMC puede ser empleado como método único (enfoque puro) para estimar el valor de una intervención sin utilizar el RCEI (o bien, sólo incluyendo variables relacionadas con el RCEI como criterios del ADMC). El enfoque puro pudiera reflejar mejor el coste de oportunidad de los recursos utilizados siempre que se establezca un umbral, aunque es muy probable que las limitaciones derivadas del contexto específico y las preferencias de los agentes incluidos representen aún limitaciones más serias para los puntos de valor que para los AVAC y el RCEI (ver Tablas 3.7 y 3.8).

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