El coste medio a largo plazo de un medicamento es bastante inferior al precio de entrada al mercado

El objetivo del artículo de Lakdawalla et al (2017) publicado en American J of Managed Care consiste en estimar el coste medio a largo plazo de un medicamento para el financiador teniendo en cuenta los efectos de la competencia de los genéricos cuando la marca pierde la exclusividad y la compensación (reducción) de los costes sanitarios.

El estudio consiste en un análisis retrospectivo a partir de datos de encuestas individuales de corte transversal. La variable de resultado es el coste medio a largo plazo (LAC) y el LAC neto de un medicamento típico para una prescripción de 30 días. Los datos sobre precios proceden del Medical Expenditure Panel Survey (MEPS) Prescribed Medicines Files desde 1997 hasta 2013 en Estados Unidos. Los medicamentos incluidos en la muestra del estudio son los que han perdido la exclusividad a partir de 1997, excluyendo vacunas y vitaminas, y observando los precios durante 17 años antes de perder la exclusividad hasta 16 años después. Se han incluido 259 principios activos y 1229 presentaciones y se ha calculado su precio medio por persona y año por principio activo. Se ha realizado una revisión de la literatura sobre el efecto compensación de las innovaciones sobre el gasto sanitario identificando como una fuente de información un estudio de la Congressional Budget Office publicado en 2012(1). La tasa de descuento fue del 3%. El LAC neto se define como el LAC menos el efecto compensación en forma de reducción del gasto sanitario atribuible al medicamento. 

El precio medio de los genéricos a los 5 años siguientes a la pérdida de exclusividad fue un 66% inferior al de la marca el año anterior a esa pérdida, y un 80% inferior a los 10 años. Igualmente, el precio medio ponderado fue un 55% inferior a los 5 años y un 71% a los 10 años.  El precio en el año anterior a la pérdida de exclusividad fue un 39% (IC: 37%-43%) superior al LAC. Asimismo, el precio en el año anterior a la pérdida de exclusividad fue un 75% (IC: 69%-79%) superior al LAC neto. El precio de entrada en el mercado fue un 11% superior al LAC y un 40% al LAC neto.  Los precios de marca pueden sobrevalorar el verdadero coste a largo plazo de los medicamentos entre un 40% y un 75% cuando se tienen en cuenta las reducciones de precio de los genéricos y las reducciones de gasto sanitario. Las decisiones de acceso al mercado y regulatorias deberían tener en cuenta el LAC y no sólo el precio en un momento dado del tiempo.

 COMENTARIO

Dos contribuciones a destacar de este estudio: la ilustración/estimación del LAC y del LAC neto de un medicamento en Estados Unidos. El efecto de la pérdida de la patente sobre el coste de los tratamientos farmacológicos es predecible y conocido, aunque variable según grupo terapéutico, nivel de competencia, canal de distribución, incentivos a pacientes, prescriptores y distribuidores, así como el entorno regulatorio (Berndt y Dubois, 20162). La contribución destacable de este estudio consiste en una sencilla ilustración y cuantificación para Estados Unidos de este efecto: el coste medio de adquisición a largo plazo (LAC) cuando la vida efectiva del medicamento supera el período de exclusividad debe ser inferior al precio de entrada y bajo exclusividad. La magnitud de esta diferencia va a depender principalmente del nivel del precio de entrada, de la rapidez con que el precio alcanza el coste marginal cuando hay competencia, del período efectivo de comercialización/utilización del medicamento (mayor o menor período sin exclusividad) y de la tasa de descuento. En condiciones de precios de entrada libres y fuerte competencia de los genéricos, como en el caso de Estados Unidos, el precio de entrada es notablemente superior al LAC.

La segunda contribución de este artículo, más arriesgada que la anterior, es la estimación del LAC neto basándose en el supuesto de que cada nuevo medicamento compensa o reduce en cierta medida el gasto sanitario. La única diferencia entre el LAC y el LAC neto procede del valor de esta hipotética reducción para cuya estimación los autores adoptan el supuesto, siguiendo el informe de la CBO, de que un 1% de aumento anual en las prescripciones se relaciona con una reducción de un 0,2% (IC: 0,1%-0,4%) en el gasto sanitario anual. Adoptando este supuesto, el efecto compensación del gasto sanitario promedio sería de $8 mensuales por cada tratamiento farmacológico. La estimación del informe de la CBO procede de una revisión de los 8 estudios identificados hasta 2011 que habían estimado el efecto compensación de un aumento o disminución del número de prescripciones, la mayoría como resultado de una variación del copago. De ahí que, como indica de forma explícita la CBO, el efecto compensación propuesto es aplicable únicamente a la población de Medicare, la cual incluye sólo personas mayores de 65 años y más, menores de 65 discapacitados o con fallo renal permanente que requiere diálisis o trasplante de riñón. Adoptando estos supuestos, el LAC neto es también sensiblemente inferior al LAC y al precio de entrada. 

ILUSTRACIÓN DEL LAC y DEL LAC NETO DE UN MEDICAMENTO HIPOTÉTICO*  

[ILUSTRACIÓN]

* El caso hipotético de la ilustración del artículo de Lakdawalla et al (2017, página 489) presenta resultados erróneos de los cálculos.

Estas dos contribuciones no están exentas de puntos débiles y limitaciones que pueden ser importantes para medicamentos y contextos regulatorios específicos. En primer lugar, siendo un hecho ampliamente constatado que la competencia de los genéricos reduce el precio al perder la exclusividad, sin embargo la magnitud de esta reducción es bastante variable según la competencia real de precios y la cuota de mercado de los genéricos frente a la marca. En el mismo sentido, existe variabilidad en el período de vida efectivo de un medicamento ya que puede ser desplazado del mercado por otro más eficaz incluso antes de la pérdida de exclusividad o puede dar lugar a un período más corto o largo de permanencia en el mercado después de la pérdida de la misma.

El LAC será muy sensible a la reducción de precio de los genéricos, la duración del período posterior a la pérdida de exclusividad y a la cuota de mercado de los genéricos, siempre que el precio de la marca sea superior al del genérico. En Estados Unidos, la caída del precio de los genéricos con relación al precio de entrada es rápida y muy elevada, tal como lo es también la cuota de mercado en unidades que alcanzan los genéricos. En mercados de precios libres, la presencia de otros competidores directos de marca en el grupo terapéutico condiciona el precio de entrada. Ello es importante para el cálculo de cuanto cae el precio una vez perdida la exclusividad. En otros países, el impacto de estas variables sobre el LAC puede ser bastante menor. Asimismo, en el caso de los medicamentos biológicos, no incluidos en este estudio, la reducción esperable del precio de los biosimilares con relación al precio de entrada es mucho menor para los biosimilares que para los genéricos. En segundo lugar, la diferencia entre el LAC (LAC neto) y el precio de entrada será muy sensible a la tasa de descuento elegida, a pesar de que los autores del estudio no presentan un análisis de sensibilidad basado en el impacto de distintas tasas de descuento.

Y, en tercer lugar, la estimación del efecto compensación sobre el gasto sanitario de un aumento en el número de prescripciones que adopta el estudio es bastante arriesgada y sujeta seguramente a una elevada heterogeneidad cuando se intente aplicar sus resultados a un medicamento concreto. La hipótesis sobre el efecto compensación sobre el gasto asociado a un aumento de las prescripciones (elasticidad del gasto sanitario ante una variación de las prescripciones) adoptada del informe de la CBO procede, en su mayor parte, de un entorno regulatorio que sería arriesgado asimilar al de un aumento del gasto farmacéutico por la incorporación de una innovación prescrita a población general. En los estudios seleccionados por la CBO se había estimado el efecto compensación de una reducción del consumo farmacéutico debida al aumento del copago farmacéutico: o sea, el efecto sobre el resto del consumo sanitario de dejar de consumir algunos medicamentos en población de 65 y más años, muchos de ellos con enfermedades crónicas. La literatura económica sobre el impacto cruzado de los copagos (Chandra et al, 2010) pone de relieve que la mayor parte del efecto compensación se concentra en la población polimedicada y con una o más enfermedades crónicas. Resultaría pues muy arriesgado asumir que el efecto compensación es el mismo cuando se deja de consumir un medicamento ya prescrito anteriormente que cuando se aumenta la cantidad del mismo o se añade otro medicamento, algo común con la edad y con el aumento de la comorbilidad. Un estudio realizado en Catalunya ha estimado que el efecto compensación sobre los ingresos hospitalarios no es significativo cuando la población mayor aumenta el consumo de medicamento después de una reducción del copago (Puig-Junoy et al, 2016).  Igualmente arriesgado es suponer que el efecto compensación observado para persones mayores y con una alta prevalencia de varias enfermedades crónicas se puede extender a la población general. No existe evidencia de que el efecto compensación marginal de un consumo adicional del mismo deba mantener una relación lineal con el consumo ni que deba ser igual al efecto compensación promedio previo.

Por otro lado, si se trata de estimar el efecto compensación de una innovación, debería resultar poco necesario recordar que el mismo será diferente dependiendo de la eficacia y efectividad incremental del nuevo tratamiento (teniendo en cuenta, además, las extensiones y reducciones de sus indicaciones a lo largo del ciclo de vida del medicamento, de forma que esta heterogeneidad es suficiente para prevenir sobre la aplicación del efecto calculado para un medicamento “típico” o representativo en el estudio de Lakdawalla et al a un caso específico (tratamiento/indicación/subgrupo de pacientes).    

¿Cuáles son las implicaciones del LAC y del LAC neto para la toma de decisiones y la evaluación de tecnologías y medicamentos? Los autores del estudio indican que sus resultados son especialmente relevantes para decisores y agencias de evaluación de tecnologías (HTA). Afirman que los modelos empleados por estas agencias deberían contemplar, desde la perspectiva social, el LAC a fin de no sobrevalorar el precio de los medicamentos. Veamos hasta qué punto es esto cierto. A efectos ilustrativos, aquí vamos a considerar la relevancia del LAC y del LAC neto en dos modelos restrictivos en la toma de decisiones de HTA o de los decisores públicos en el marco de un sistema de salud universal: en primer lugar, un criterio de decisión basado únicamente en la comparación del coste de tratamiento farmacológico (mentalidad de silo), siendo la variable de resultado preponderante el ratio entre el precio del nuevo tratamiento con relación al del comparador. Y, en segundo lugar, un criterio de decisión con preponderancia del ratio coste-efectividad incremental (ICER) por año de vida ganado o por año de vida ganado ajustado por calidad de vida (QALY) como variables de resultado.

Las decisiones de acceso, precio y utilización en muchos niveles de decisión en España son todavía muy dependientes de las comparaciones basadas en coste (precio) del tratamiento farmacológico de la marca a la entrada en el mercado comparado con el precio del comparador, que puede ser una marca aún con exclusividad o el de un mercado que ha perdido la exclusividad (precio genérico), excluyendo el impacto sobre el resto de consumos sanitarios o sobre la productividad. No es un caso improbable escuchar todavía en comisiones centrales o regionales que el precio del nuevo medicamento no se puede enfrentar al del comparador cuando éste ya ha perdido la exclusividad (precio genérico).

Desde la perspectiva social de un asegurador público responsable de la salud de toda la población durante un período de tiempo largo, se puede observar que: (i) el precio de entrada del nuevo medicamento sobrevalora el coste del farmacológico del tratamiento a largo plazo (LAC); (ii) si el efecto compensación es positivo, el precio de entrada aún sobrevalora más el verdadero coste farmacológico respecto del LAC neto. Introducir el LAC neto en este contexto de toma de decisiones basadas sólo en el precio supone, en realidad, un cambio de criterio ya que se pasa a considerar el impacto sobre el resto de consumos sanitarios directos, lo cual corresponde más al marco de un análisis coste-efectividad o coste-utilidad, como se comenta en el párrafo siguiente. Sin cuestionar el criterio de decisión, esto apunta en la dirección de que sería más eficiente la comparación del LAC (LAC neto) de la innovación frente al LAC de sus competidores a fin de reducir el riesgo de decisiones sesgadas. Pasar del precio de entrada al LAC supone, también, un aumento de la incertidumbre al pasar de una variable observada (precio de entrada, aunque no siempre es observable en el momento de entrada al mercado el precio que efectivamente van a pagar los compradores) a una variable estimada (LAC) sujeto a las fuentes de heterogeneidad específica que se han comentado antes. Ahora bien, si nuevo medicamento y comparador se comercializan en exclusividad (precio de marca), entonces pasar del precio de marca al LAC pudiera aporta poca información, más allá de ayudar a “visualizar” (ilusión óptica?) un coste de oportunidad de una magnitud inferior en unidades monetarias frente a la consabida retórica de precios elevadísimos para los nuevos medicamentos. Aportará poca información al ratio de LAC entre medicamento nuevo y comparador si los parámetros básicos del factor de descuento para el cálculo del LAC son similares para los dos medicamentos (período de vida efectiva, período posterior a la pérdida de exclusividad, rapidez y reducción del precio cuando entran los genéricos, tasa de descuento, etc.). Un factor de descuento idéntico da lugar a la igualdad de los ratios de precios de entrada y de LAC de los medicamentos objeto de comparación.

Por otro lado, y aún dentro de este marco limitado de decisión basada en silos, el coste de oportunidad para el asegurador o financiador privado del tratamiento de un paciente individual con un problema de salud agudo durante un período de tiempo corto viene representado más por el precio en cada momento del tiempo que por el LAC. Ahora bien, incluso desde la perspectiva del asegurador, cuando se tiene en cuenta el coste de oportunidad poblacional a medio o largo plazo y para tratamientos de larga duración como los de las enfermedades crónicas, entonces es más probable que el coste de oportunidad sea más cercano al LAC. Desde la perspectiva social, parece que existen buenas razones para pensar que lo relevante es el coste de oportunidad poblacional a largo plazo, por lo que tendría preferencia también la consideración del LAC en lugar del precio de entrada en la toma de decisiones. Posiblemente lo más interesante del artículo de Lakdawalla et al (2017) sea que las evaluaciones económicas deberían tener en cuenta en su modelización la caída del precio tras la expiración de la patente, lo cual se tiende a omitir, incluso en modelizaciones a lo largo de toda la vida del paciente.

¿Qué es lo que aporta el concepto de LAC neto para los modelos de las agencias de HTA europeas e internacionales con dos décadas de experiencia en la utilización de los ICER en la toma de decisiones de financiación y precio de nuevos medicamentos? Poco o casi nada es lo que aporta el efecto compensación, si el modelo de HTA parte de una evaluación económica completa. Lo único relevante reside en la modelización temporal y descuento del precio durante el período anterior y posterior a la pérdida de exclusividad. En un análisis coste-efectividad (o coste-utilidad) que tenga en cuenta el impacto de los tratamientos comparados sobre el uso de recursos sanitarios, tal como corresponde a la perspectiva del financiador de la atención sanitaria, el efecto compensación ya se ha tenido en cuenta de forma precisa al estimar el coste incremental de los tratamientos comparados valorando todos los recursos sanitarios implicados en cada una de las alternativas.

Parece que no procede en este marco utilizar el LAC neto sino que simplemente se debería modelizar en las evaluaciones económicas el precio medio a largo plazo del tratamiento (LAC), tanto para el tratamiento innovador como para los comparadores. Para ello se requiere de más evidencia empírica sobre la heterogeneidad, y no un valor promedio o representativo, del período real de vida útil de los tratamientos así como de la evolución de precios antes y después de la entrada de competidores o de ampliaciones de valor (nuevas indicaciones, combinaciones, etc), y la rapidez con la que los precios convergen hacia el coste marginal o se estabilizan por encima de éste. Ahora bien, la forma más común en la actualidad de proceder en un ACE o en ACU para tratamientos tanto de corto como de largo plazo es el uso del precio de entrada al mercado del innovador y el precio observado en cada momento para los comparadores. En el caso de un tratamiento de larga duración, por ejemplo, toda la vida del paciente, la consideración de los resultados de Lakdawalla et al supondría seguramente tener en cuenta el LAC en lugar del precio de entrada (tratamientos de plazo no superior al de la pérdida de exclusividad) y el LAC en lugar también en lugar del precio esperado del medicamento en cada momento del tiempo (tratamientos de larga duración, pero siendo ésta inferior al período de comercialización del medicamento). De nuevo, aquí puede aparecer la duda sobre la contradicción entre el uso del LAC cuando se puede considerar que el verdadero coste de oportunidad individual es el precio de venta observado en cada momento del tiempo. Probablemente desde la perspectiva de un paciente individual ante un tratamiento de corto plazo sea el precio observado la mejor medida del coste de oportunidad, pero no así desde la perspectiva poblacional de un asegurador de largo plazo o para un tratamiento de larga duración (evaluaciones estáticas versus evaluaciones dinámicas).

Nota.- Agradezco los comentarios de Carlos Campillo y Juan Oliva a una versión previa del texto de esta entrada.

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