El riesgo moral puede ser la primera barrera para poner orden en las decisiones de rembolso y precio de medicamentos en el Reino de España

La tesis que intento plasmar de forma muy light y poco desarrollada con el título de esta breve entrada (y en algún paper in progress) -y que puede ser cierta o no serlo tanto- pero que refleja mi percepción académica y de profesional implicado y relacionado con decisores centrales y locales durante dos décadas. La hipótesis es  la de que el riesgo moral continuado y agravado  (antes sólo “yo invito, tú pagas”, expresión ya usada por varios economistas de la salud; ahora: “yo invito, tu pagas, y además si puedo me quedo con el cambio”, cita perfeccionado que escuché por primera vez a T. Gilabert) entre quien decide sobre reembolso y precio de los medicamentos pero no paga y quien financia y compra (CCAA y hospital) ha sido una barrera importante al desarrollo de criterios explícitos de coste-efectividad en el Reino de España.

Mitigar este riesgo moral es condición necesaria pero no suficiente para el desarrollo de la EE en España a nivel central, pero dada la (in)cultura evaluativa en toda la Administración Central, autonómica y local, es probable que no sea condición suficiente -ver lecture inaugural de curso del profesor y buen amigo JM Labeaga en la UNED este pasado octubre.

Agente central sin responsabilidad presupuestaria, cuyas decisiones de reembolso y precio son casi gratis y con posible beneficio político o de rent-seeking y revolving doors  (se limitan a eficacia y seguridad, a pesar de lo que dice la ley), Agentes con responsabilidad presupuestaria (CCAA y hospitales, financian y/o compran) deben “acatar” decisiones centrales pero deben buscarse la vida con evaluaciones que industria y Reino de España consideran re-evaluaciones sin valor añadido que rompen la “unidad” de mercado y la equidad pero que:

(a) pueden ser simples re-evaluaciones si se limitan a seguridad y eficacia, pero introducen de forma no explícita la quinta barrera (impacto presupuestario) a la vista de ausencia de este criterio en la decisión central y las elevadas desigualdades en financiación per cápita entre CCAA (incluso entre las de régimen común);

 o, b) no son realmente re-evaluaciones ya que evalúan la eficacia comparada y el coste-efectividad de forma implícita, lo cual NADIE ha hecho antes (no pueden hacerlo de forma implícita ya que si lo hicieran de forma explícita sus decisiones podrían ser fácilmente revocadas por instancias judiciales – y quizás también acabar inhabilitados- ya que no disponen de las competencias a nivel autonómico).

En ausencia de ICER i BIA a nivel central, estamos condenados de forma imprescindible a que se introduzcan estos criterios a nivel local y de forma no explícita, y que tenga más peso el segundo que el primero, y que se no se haga de forma explícita ya que me temo que la distribución competencial actual lo impide.

Segundas evaluaciones las continuará habiendo por las razones expuestas (por cierto, no son muchos IPTs una re-evaluación de lo que ya ha evaluado la EMA?). Que ello sea reflejo de inequidad depende de a qué tipo de inequidad uno se refiera (si la inequidad consiste en medidas para reducir la probabilidad de acceso a medicamentos con menor eficacia comparada y mejor ICER, quizás ello mejore el bienestar social).

Es posible que CCAAs y hospitales lo hagan también mal a la hora de priorizar, pero tratan de poner orden donde quien debería hacerlo no ha tenido incentivos a hacerlo, y algunos en lugar de poner orden, quizás ponen más desorden (no son inmunes al rent-seeking y a las revolving doors), pero quizás sólo tratan de adecuar de forma desesperada sus recursos disponibles a decisiones de reembolso y precio tomadas por otros con independencia de criterios de eficiencia y de disponibilidad presupuestaria, y sin transparencia ni capacidad de decisión de los que van a soportar los efectos de esas decisiones.

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