Envejecimiento demográfico: ¿Una amenaza para la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud?

Juan Oliva Moreno y Jaume Puig-Junoy

Post publicado en UPF-BSM Newsletter

El envejecimiento demográfico es resultado del espectacular crecimiento en la esperanza de vida, que en España era de 35 años al inicio del siglo XX y que es de 83,5 años en 2018 (80,5 en varones y 85,9 en mujeres), a la que se ha unido la reducción de la tasa de fertilidad desde los años 70 del pasado siglo, sin que los flujos migratorios hayan sido suficientes, por ahora, para compensar el fenómeno. Así pues, podemos partir de la constatación de que nuestro relato es de éxito. En apenas un siglo, hemos más que duplicado nuestro tiempo de vida. En promedio, en los países de la OECD la esperanza de vida al nacer ha aumentado en 10 años entre 1970 y 2017, si bien esta tendencia muestra una clara desaceleración en los últimos años.

Actualmente, cerca del 20% de la población residente en España tiene una edad igual o superior a 65 años. De ellos, algo más del 30% tiene 80 o más años. Las proyecciones del Instituto Nacional de Estadística estiman que, en 30 años, el porcentaje de población de 65 o más años superará el 30% y, de éstos, los de 80 y más años se acercarán al 40%.  En la OECD la proporción de población de 65 y más años ha pasado del 9% en 1960 al 17.4% en 2017 y se prevé que alcanzará el 27.1% en 2050.

El envejecimiento presenta desafíos y oportunidades para las políticas públicas del estado del bienestar. Las crecientes necesidades sanitarias serán uno de los retos del aumento de la proporción de personas mayores. En general, las necesidades de atención y de gasto sanitario aumentan con la edad. La preocupación por la sostenibilidad del gasto sanitario ante el envejecimiento poblacional parte de la observación de un gasto medio por persona creciente con la edad de calendario. Una mirada rápida a los datos existentes para nuestro país nos señala que, en efecto, hay una asociación clara entre el gasto sanitario y la edad. Un trabajo reciente, con datos de Cataluña, nos confirma que el tramo de edad con mayor gasto sanitario medio por persona y año se da en la franja de 80 a 84 años de edad (2.723 € en mujeres y 3.388 € en varones), seguidos de los tramos de edad de 85 a 89 años, 70 a 79 años y 65 a 69 años. Los grupos etarios de menor gasto fueron las mujeres de 15 a19 años (376 €) y los varones de 20-24 años (331 €).

 Fuente: Cylus J et al. The Economics of Healthy and Activi Ageing. Will Population Ageing Spell the End of the Welfare State? A review  of evidence and policy options. WHO, 2019.

Fuente: Vela E et al. Anàlisi poblacional de la despesa en serveis sanitaris a Catalunya (Espanya): què i qui consumeix més recursos? Gac Sanit. 2019;33(1):24–31

A pesar de esta relación del gasto con la edad, todos los estudios empíricos retrospectivos y predictivos señalan que la edad tiene un impacto moderado sobre las predicciones de gasto sanitario futuro. Vistos los anteriores datos, llama la atención que el Ageing Report, publicado por la Comisión Europea, donde se realizan las proyecciones de gasto público (sanitario y en otros ámbitos) de los países miembros para las próximas décadas, otorgue un papel menor al elemento demográfico. Según dicho Informe, en el caso concreto de España, el gasto sanitario público “solo” debería pasar del 5,9% del PIB en el año 2016 al 6,5% en el año 2070 por causa del efecto demográfico puro. ¿Cómo es posible? Tratemos de explicarlo.

El hecho de que el gasto sanitario por persona sea más elevado a medida que aumenta la edad de calendario de los individuos parece contaminada por una pista falsa: la proporción de individuos que se encuentran en el último año de vida, cuyos costes sí son realmente elevados, aumenta rápidamente con la edad. Los trabajos empíricos indican que, controlado ese efecto, la edad es poco explicativa para predecir el gasto sanitario futuro de las personas. La cercanía de la muerte era una variable mucho más relevante. Partiendo de esta idea, trabajos posteriores han hallado que además del tiempo de supervivencia otras variables como el estado de salud, el tiempo desde el diagnóstico de algunas condiciones crónicas, y, ahora sí, deterioros relacionados con la edad (deterioro cognitivo, delirium, caídas y problemas de movilidad…) explican más adecuadamente los incrementos en el gasto sanitario, reduciendo o haciendo desaparecer el efecto explicativo de la edad per se.

La conclusión de estos trabajos es que el envejecimiento de la población presionará al alza, con más o menos intensidad, el gasto sanitario dependiendo de la calidad de vida y el estado funcional de la población mayor. Por tanto, la evolución del gasto sanitario no dependerá tanto del envejecimiento poblacional sino de cómo éste se produzca (¿las cohortes de 40 y 50 años actuales, dentro de dos y tres décadas estarán más sanas que las actuales de 70 y 80 años?) y cómo interactúen el resto de factores de predisposición, capacitantes y de necesidad y de cómo ello se traduzca en decisiones individuales y colectivas.

Podemos definir tres hipótesis sobre la evolución esperada de la morbilidad de las personas mayores. En la hipótesis optimista (compresión de la morbilidad) la esperanza de vida aumenta pero el inicio de la morbilidad se pospone más que el aumento de la esperanza de vida, situación en la que no se produce aumento de los costes de morbilidad. En cambio, en la hipótesis pesimista (expansión de la morbilidad), la esperanza de vida aumenta y se mantiene el momento de inicio de la morbilidad, por lo que en este caso aumentan los costes de morbilidad. Una teoría intermedia o mixta (equilibrio dinámico de la morbilidad), predice que aunque el número de años con morbilidad aumentará, este aumento será debido a problemas de salud de menor gravedad y menos incapacitantes.

En una revisión de 12 países de la OECD, la discapacidad de las personas mayores se redujo en sólo 5 países mientras creció en otros 3, mostrando una evidencia mixta sobre la expansión/compresión de la morbilidad. Para España existe evidencia que apunta a la expansión de la morbilidad. Asimismo, en España “el aumento de 1,6 años de esperanza de vida a los 65 años registrado entre 2006 y 2016 ha venido acompañado de un retroceso de los años de vida saludables (-0,8 los hombres, -1,8 las mujeres) y un avance de los años con discapacidad (2,4 y 3,4, respectivamente)” (Abellán, 2019).

En todo caso, más allá de la demografía, existen otros elementos que hemos de considerar en el análisis de la evolución futura esperable del gasto sanitario. Algunos son poco controlables por los gobiernos y las políticas públicas, al menos en el corto plazo, como son las fuertes variaciones en la salud de los individuos derivadas de factores biológicos, culturales y sociales, las expectativas crecientes sobre los servicios sanitarios o el precio de las nuevas tecnologías sanitarias, o los riesgos de shocks de salud pública como las previsibles epidemias y pandemias, como la de COVID-19 pero no sólo ésta. La Organización Mundial de la Salud reportaba en septiembre de 2019 (WHO, 2019) que entre 2011 y 2018 se habían registrado hasta 1.483 brotes epidémicos en 172 países. Otras, en cambio, sí son más abordables a través de los cambios regulatorios y las políticas adecuadas como la dotación de incentivos apropiados a los proveedores de servicios, políticas de competencia en el sector sanitario, planificación de estructuras organizativas y de gestión, mecanismos normativos y de coordinación adecuados entre niveles asistenciales sanitarios y entre sistemas (sanitarios y cuidados de larga duración), generación y difusión de información sobre efectividad y costes y precios de las nuevas tecnologías sanitarias.

¿Viviremos más y con mejor calidad de vida? ¿Ello influirá relativamente poco o mucho en el gasto sanitario? El futuro no está escrito. Es útil disponer de escenarios que nos muestren diferentes posibilidades, pero las realidades no se esperan, se construyen. Son nuestras decisiones individuales y comunitarias las que nos trasladarán a uno u otro escenario.

 

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