Intervenciones para mejorar la adherencia: éxitos modestos con recursos adicionales e intervenciones múltiples

Kini V, Ho PM. Interventions to improve medication adherence. JAMA. 2018;320(23):2461-2473.

Objetivo

El objetivo de este artículo consiste en describir la evidencia procedente de ensayos clínicos aleatorios sobre el impacto de las intervenciones para mejorar la adherencia de pacientes adultos con enfermedades crónicas.

Datos y método

Este artículo realiza una revisión sistemática desde enero 2000 hasta septiembre 2018 de ensayos clínicos aleatorios, meta-análisis y guías de práctica clínica sobre adherencia a tratamientos farmacéuticos. Se excluyeron los ensayos con pacientes menores de 18 años, los que tenían un período de seguimiento inferior a los 6 meses, los de enfermedades que requieren tratamiento de corto plazo (por ejemplo, infecciones bacterianas) y aquellos cuya medida única de resultado principal fue la adherencia auto-declarada. Las intervenciones se clasificaron en seis tipos: educación del paciente, gestión del tratamiento, intervenciones del farmacéutico, terapias cognitivas conductuales, recordatorios, e incentivos para promover la adherencia. Los métodos de valoración de la falta de adherencia se clasificaron en tres tipos: monitorización electrónica, dispensación farmacéutica y auto-declaración del paciente.       

Resultados

Se identificaron 49 ensayos (sólo 48 según las tablas de resultados) que cumplían los criterios de inclusión y exclusión. El método empleado para valorar la falta de adherencia fue la dispensación en la farmacia en 23 ensayos, seguido de la monitorización electrónica en 14 y de la autodeclaración del paciente en 9 ensayos (que incluían un marcador clínico como la presión arterial). 9 ensayos analizaron el impacto de intervenciones de educación del paciente (sesiones personalizadas con educadores sanitarios, repetidas e iniciadas en el momento del diagnóstico) con impactos modestos. 4 ensayos con gestión del tratamiento mediante pastillas con combinaciones a dosis fija para reducir el número de pastillas al día: mejora de la adherencia en dos de los 4 ensayos. 6 ensayos con consulta del farmacéutico: aunque no todos los ensayos muestran mejora, existe evidencia de que esta intervención puede mejorar la adherencia. 11 ensayos con terapia conductual (entrevistas para motivar al paciente, educación y estrategias de autogestión) muestran mejoras en la adherencia, mayores cuando interviene personal con formación específica y con múltiples sesiones. 13 ensayos con recordatorios (llamadas y recordatorios electrónicos), con mejores resultados cuando son personales e interactivos, y más efectivos si se dirigen a los pacientes no adherentes desde el inicio del diagnóstico. Y 5 ensayos basados en incentivos financieros para promover la adherencia con resultados no siempre favorables: la supresión de copago puede mejorar la adherencia, pero de forma reducida. En la mayoría de ensayos, no existe evidencia de mejora clínica significativa.

Conclusiones

Es posible mejorar la adherencia con intervenciones clínicas, pero las intervenciones exitosas más intensivas y de mayor coste requieren una inversión importante de recursos sanitarios.

Correspondencia: P. Michael Ho. michael.ho@ucdenver.edu.

COMENTARIO

La adherencia se define como la medida en la cual un paciente se comporta de acuerdo con la prescripción de una dosis e intervalo de un tratamiento. La persistencia en el tratamiento mediría, en cambio, el tiempo desde el inicio hasta la discontinuación del tratamiento. En Estados Unidos la falta de adherencia es responsable del 10% de las hospitalizaciones. En España, alrededor de la mitad de los pacientes no es adherente, variando entre el 28% (depresión) y el 80% (VIH) según patologías. Ahora bien, la adherencia puede ser intencionada o no intencionada por parte del paciente, siendo necesaria una mucho mejor comprensión de sus causas, y no toda falta de adherencia tiene el mismo (o algún) efecto sobre la salud.

En esta revisión, tal como ponía de relieve una revisión anterior sobre intervenciones conductuales1, las mejoras más importantes se consiguen con aquellas que combinan reducciones del número de pastillas al día con consultas del farmacéutico y recordatorios puntuales. Los problemas de generalización o “escalabilidad” de las intervenciones de todos estos ensayos son importantes (eso cuando son factibles, lo que no es el caso por ahora de la monitorización electrónica de la apertura del frasco o caja, y cuando no resultan en sobre-estimación, como cuando se utiliza la adherencia auto-declarada) cuando la validez depende mucho del contexto específico del ensayo. A destacar dos cuestiones relevantes presentes la mayoría de los ensayos que muestran un impacto positivo en esta revisión (sin obviar el posible sesgo de publicación en contra de resultados negativos).

En primer lugar, la casi ausencia de análisis de impacto sobre resultados clínicos relevantes (incluso cuando se mide, por ejemplo, la variación en la presión arterial o los niveles de colesterol). Resulta obvio que conviene no atribuir la misma importancia a cualquier reducción de la adherencia teniendo en cuenta que hay tratamientos mucho más necesarios, eficaces y coste-efectivos que otros. En la misma línea, el tratamiento convencional de la adherencia con umbrales clínicos arbitrarios (por ejemplo, el 80%) debería ser revisado tratando la adherencia como una variable continua y con posibles rendimientos marginales decrecientes.

Y, en segundo lugar y consecuencia de lo anterior, aunque no es el objeto de la revisión comentada, no puede dejar indiferente la escasa presencia de estudios coste-efectividad de las intervenciones de mejora de la adherencia, lo cual no deja de ser una carencia destacable para un problema de salud pública de la magnitud de la no adherencia. Hay algunas intervenciones de bajo coste que han mostrado un impacto positivo (del estilo “nudging”), aunque sean contexto dependientes y poco escalables, mientras que otras más complejas y eficaces plantean un coste elevado1.

Como observación general, las intervenciones efectivas para mejorar la adherencia a tratamientos eficaces y coste-efectivos requiere estrategias multifactoriales que afecten no sólo al paciente, sino también al comportamiento del prescriptor (generalmente con escasos incentivos para conocer y actuar sobre la adherencia) y al diseño del sistema sanitario (coordinación entre niveles asistenciales y reducir o eximir de copago a medicamentos necesarios, eficaces y coste-efectivos). 

Jaume Puig-Junoy

Departamento de Economía y Empresa, y Barcelona Management School (BSM)

Universitat Pompeu Fabra (UPF)

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