Lecciones de la revisión de los experimentos para mejorar la adherencia

El objetivo de un artículo reciente en Journal of Economic Perspectives consiste revisar los principales resultados de los estudios sobre estrategias para mejorar la adherencia a los tratamientos médicos y los problemas para trasladar estos resultados obtenidos en muestras pequeñas y entornos locales a una escala poblacional (re-escalar).

El artículo consta de tres partes diferenciadas. En la primera parte se analiza la literatura económica sobre las causas de la “pérdida de voltaje” de las intervenciones públicas que se producen al re-escalar los resultados de experimentos locales al nivel poblacional. La segunda revisa los principales resultados de las intervenciones dirigidas a la reducción de la falta de adherencia de los pacientes a tratamientos farmacéuticos. Y, la tercera parte se dedica a las lecciones que los economistas pueden sacar de la literatura médica sobre mejora de la adherencia.  

Los resultados de experimentos locales sobre el impacto de posibles intervenciones públicas padecen a menudo de una limitación importante que afecta su relación coste-beneficio: cuando se re-escalan a una población más amplia los efectos esperados no se producen o son muy inferiores a los del estudio original (“pérdida de voltaje”). Las causas de los problemas de “escalabilidad” pueden derivar de una inferencia estadística inadecuada, de falta de representatividad de la población del experimento y de falta de representatividad de la situación experimental. La literatura sobre economía del comportamiento proporciona tres tipos de explicaciones sobre las limitaciones a la hora de re-escalar resultados de experimentos: los costes psicológicos del cambio (resistencia del comportamiento individual al cambio más allá de los costes materiales), una tasa de descuento hiperbólica (valoración irracional de los beneficios a corto plazo que lleva a posponer indefinidamente decisiones beneficiosas en el futuro cuyos costes son inmediatos) y la complejidad combinada con limitaciones cognitivas (dificultad para modificar el comportamiento por capacidades cognitivas limitadas).

Las revisiones sobre experimentos con intervenciones para mejorar la adherencia reportan cuatro tipos de intervenciones: educativas, seguimiento y consejo médico, de apoyo al esfuerzo del paciente y los incentivos financieros. Una primera limitación de esta literatura es que la efectividad es muy dependiente del contexto del experimento, lo cual impide extraer conclusiones generales. Numerosos estudios no hallan impacto significativo de intervenciones muy costosas, como por ejemplo las repetidas citas médicas presenciales. En el 40% de estudios que encuentran un impacto significativo de la intervención, este impacto es de una magnitud bastante modesta (4-11%), y el impacto aún se desvanece más cuando se examina el impacto sobre la salud y no sólo sobre la tasa de adherencia. En el caso de pacientes con enfermedades crónicas, las intervenciones con mejores resultados son intervenciones complejas que combinan sesiones educativas con seguimiento y consejo médico y sistemas de recordatorio mediante llamadas telefónicas o aplicaciones de smartphones.   

Esta literatura ofrece interesantes lecciones para los economistas. En primer lugar, un coste-beneficio favorable de un comportamiento alternativo y más “racional” del individuo no es suficiente para recomendar la aplicación general de una estrategia de intervención ya que ello puede no ser suficiente para motivar el cambio de comportamiento. En segundo lugar, cualquier recomendación para generalizar una intervención es imprecisa cuando procede de experimentos cuya efectividad depende mucho del contexto específico en el que se han llevado a cabo. Y, en tercer lugar, las mayores mejoras en las tasas de adherencia se obtienen en intervenciones complejas que combinan instrumentos: educativos, consejo y seguimiento e implicación de otros agentes además del propio paciente.

 

COMENTARIO

La falta de adherencia a los tratamientos médicos por parte de los pacientes, especialmente en enfermedades crónicas, constituye un importante problema de efectividad y de eficiencia de los sistemas de salud. Los costes sociales de la no-adherencia se manifiestan en un mayor gasto sanitario, progresión más rápida de la enfermedad, pérdida de calidad de vida del paciente y evaluaciones sesgadas sobre la efectividad de los tratamientos que, demasiado a menudo, se encuentra muy lejos de las tasas de eficacia reportadas en los ensayos clínicos. En este sentido, parecen a todas luces limitadas la atención y la inversión dedicada a las intervenciones dirigidas a mejorar la adherencia.

 

La falta de adherencia a tratamientos farmacéuticos puede ser debida a decisiones intencionadas del paciente o puede ser no intencionada. La no-adherencia intencional en algunos casos puede ser resultado de una elección racional (por ejemplo, tratamientos al final de la vida) pero tiene más relación con una tasa de descuento hiperbólica y con limitaciones cognitivas o sesgos en las creencias. La falta de adherencia no intencionada, incrementada con la complejidad de los tratamientos (cantidad y frecuencia de las dosis o forma de administración), está sólo débilmente relacionada con factores socio-demográficos como la edad, género, inteligencia y formación. En cambio, existe evidencia de que el cumplimiento del tratamiento es más elevado para los pacientes que más beneficio reciben del mismo, lo cual apunta a una racionalidad coste-beneficio individual. Por otro lado, como es esperable, un aumento en el coste del tratamiento, en la complejidad y en la duración del mismo se asocia a reducciones en la tasa de adherencia.

Finalmente, el uso de la mejora de las tasas de adherencia como variable de resultado de las intervenciones para reducir la no-adherencia puede conducir a recomendaciones ineficientes. El impacto de una intervención sobre la adopción (cambio en el comportamiento individual) no puede ser siempre un objetivo en sí mismo: el objetivo es la mejora de la salud, no tomar más pastillas. En este sentido, las intervenciones deben ser capaces de mostrar no sólo mejora de la adherencia sino que existe relación significativa, aunque sea decreciente, entre esta mejora de la adherencia y el estado de salud.

 

2 thoughts on “Lecciones de la revisión de los experimentos para mejorar la adherencia

  1. Joan Calduch

    Revisión que incomprensiblemente habla de llamadas telefónicas y aplicativos en smartphones y no de seguimiento farmacoterapéutico con sistemas personalizados de dosificación (SPD) a través de farmacia comunitaria.

    • jaume

      Joan, el desequilibrio que citas de esta revisión es fruto de mi comentario, ya que el artículo sí que habla de programas de seguimiento farmacoterápeutico. Lo que ocurre es que los autores indican que existen dos tipos de problemas con estos programas: a) escasa evidencia de efecto duradero, y b) en pocos casos pasan el etxt de coste-efectividad.

Deixa un comentari

L'adreça electrònica no es publicarà. Els camps necessaris estan marcats amb *