Lecciones económicas de las pandemias. Impacto de las intervenciones no farmacológicas (I de III)

 

“The world is not prepared for a fast-moving, virulent respiratory pathogen pandemic…In addition to tragic levels of mortality, such a pandemic could cause panic, destabilize national security and seriously impact the global economy and trade” (WHO, September 2019, p. 15)

 I. Riesgo sanitario y económico creciente

La Organización Mundial de la Salud reportaba en septiembre de 2019 (WHO, 2019) que entre 2011 y 2018 se habían registrado hasta 1.483 brotes epidémicos en 172 países. El riesgo de las epidemias y pandemias no se limita a las muertes prematuras sino que puede tener consecuencias devastadoras para unas economías cada vez más globalizadas e interdependientes no sólo para los flujos de comercio y turismo, sino para las cadenas de producción y distribución. En los últimos años, numerosos científicos y algunos organismos internacionales (WHO, World Bank) han venido alertando del riesgo creciente de propagación de enfermedades epidémicas (gripe, SARS, MERS, Ebola, Zika, peste, fiebre amarilla, dengue, etc.).

Fuente: Saunders Hastings PR and Krewski D, 2016

Este riesgo creciente de epidemias y de pandemias: i) hace presagiar un elevado impacto sanitario y económico, ii) tiene un elevado potencial de propagación mundial muy rápida, iii) se detecta cada vez con más frecuencia, y, iv)  su manejo es cada vez más difícil, complejo y requiere coordinación global para tener éxito. Si hoy se produjera un contagio por un virus como el que causó la pandemia de gripe de 1918-1920, que se estima que contagió a un tercio de la población mundial, se calcula que el virus se podría llegar a propagar por todo el mundo en tan sólo 36 horas.  Una epidemia es un aumento, a menudo repentino, en el número de casos de una enfermedad por encima de los esperados en condiciones normales en la población de una determinada zona geográfica. Una pandemia es una epidemia que se ha propagado a varios países o continentes, afectando a un número muy amplio de individuos. En este texto nos referiremos, en general, a las pandemias, si bien los hechos descritos aplican igualmente a las epidemias.


Fuente: United States National Institutes of Health, National Institute for Allergies and Infectious Diseases. Global examples of emerging and re-emerging diseases. In: United States National Health Security Strategy, 2018–2022. Washington (DC): United States Department of Health and Human Services; 2019.

 El mundo que conocíamos hasta finales de 2019 era muy distinto en innumerables dimensiones del que conocían nuestros antepasados en 1918-1920 cuando se enfrentaron a la más letal pandemia de gripe conocida por la humanidad. Entre otras cosas, la esperanza de vida en 2020 es más de dos veces de la esperanza de vida antes de la primera guerra mundial para la mayoría de países. La pandemia de la mal llamada “gripe española” fue la causa de muerte prematura de personajes como, entre otros, el pintor austríaco Gustav Klimt en 1918 o el sociólogo alemán Max Weber en 1920; desorientó y debilitó gravemente al Presidente norteamericano Woodrow Wilson durante las negociaciones del Tratado de Versalles; y la pudo superar y reflejar en un conocido autorretrato el pintor noruego Edvard Munch. El origen de esta pandemia parece encontrarse en Estados Unidos, recibiendo el mal nombre de gripe española por ser España uno de los pocos países que al inicio de la pandemia informaba con una cierta libertad de prensa de los contagios y muertes. En ese momento España era un país neutral en un entorno de países implicados en la primera guerra mundial y que silenciaron, por razones supuestamente bélicas, la expansión del virus ante la opinión pública interna y externa, lo cual no ayudó precisamente a frenar la difusión de la pandemia. No extrañaría a nadie, conociendo el nivel intelectual del personaje, que el actual Presidente de los Estados Unidos haya afirmado erróneamente en público, de forma repetida e insistente, 1917 como el año de inicio de la pandemia si no fuera porque su abuelo paterno, Frederick, precisamente falleció con 49 años en mayo de 1918, en la fase inicial de la primera oleada de la gripe española.

Han sido muchos los expertos y periodistas de todo el mundo que han popularizado la pandemia de gripe de 1918-1920 como modelo de referencia y peor escenario posible de exceso de mortalidad para la pandemia de la COVID-19 de 2019-2020. Durante el primer cuatrimestre de 2020, alrededor de la mitad de la población mundial ha sido afectada por estrictas medidas de salud pública de confinamiento y distanciamiento social, que van desde el cierre de escuelas, prohibición de actos públicos, cuarentenas, aislamiento de las personas infectadas, hasta el cierre de todas las actividades no esenciales (‘lockdown’).

La mayor parte de las medidas de salud pública que seguimos aplicando hoy ante una epidemia o pandemia son conocidas desde hace siglos. Las cuarentenas tienen su origen en la Venecia de 1370 para combatir la peste y significan, literalmente, 40 días en que los barcos permanecían varados en la laguna y no podían cargar ni mercancías ni pasajeros. Seguramente las dos diferencias más importantes de las medidas de salud pública adoptadas ante la pandemia de Covid-19 con respecto a las de la pandemia de gripe 1918-1920, la que con diferencia ha causado más mortalidad en los últimos 100 años, sean, dejando ahora de lado el contexto histórico, que: (i) en esa pandemia de gripe no se llegaron a adoptar medidas tan agresivas y restrictivas de cierre de la actividad económica y social como el lockdown total de las actividades no esenciales adoptado en 2020, y con un evidente potencial mayor impacto sobre el funcionamiento de los distintos sectores económicos al menos durante su vigencia; y (ii), que hoy estas medidas de salud pública de distanciamiento social debieran ser llamadas, de forma más apropiada, medidas de distanciamiento físico ya que no implican un verdadero distanciamiento social, lo cual debemos agradecer a formas virtuales de comunicación e interacción social de uso masivo totalmente impensables no sólo hace un siglo, sino hace sólo unas pocas décadas.

Algo que seguramente una mayoría de la población confinada y distanciada físicamente en 2019-2020 conoce muy poco, al igual que sucedió a los mexicanos durante la pandemia de gripe A (H1N1) en 2009, es que las NPIs para hacer frente a una nueva pandemia han evolucionado poco y no son muy distintas de las que se utilizaron hace ahora un siglo en la mayoría de las grandes ciudades de Estados Unidos Estas NPIs abarcan todas las medidas comunitarias de salud pública ya citadas y ajenas a vacunas y antivirales, que todos los países han puesto en acción -con grados variables de rapidez, duración e intensidad- en la gestión de la pandemia de Covid-19. Las grandes ciudades de Estados Unidos fueron mucho más pro-activas que las ciudades europeas, las cuales adoptaron medidas mucho menos agresivas y bastante más tardías. Sin ir más lejos, por ejemplo, el ministro español de la Gobernación de la época, García Prieto ministro del gobierno Maura, no se atrevió ni tan siquiera a prohibir las fiestas de San Isidro de mayo del año 1918 en Madrid, llegando a adoptar sólo tímidas prohibiciones y cierre de centros de reunión. Como ha señalado algún historiador, son muchas las memorias de célebres políticos y gobernantes españoles y europeos durante el período 1918-1920 que omiten en su currículum y pasan de largo la gestión del episodio de la pandemia de gripe, cuando ésta fue, para los países que no intervinieron en la primera guerra mundial, la principal tragedia del primer tercio del siglo XX.

Una pandemia supone un elevado coste sanitario y económico, pero las intervenciones restrictivas (NPIs) tampoco resultan gratis. La historia de las epidemias sugiere que los estados pueden imponer restricciones demasiado severas o agresivas o bien demasiado cortas o poco restrictivas, todo lo cual puede contribuir a aumentar el coste de la pandemia. Cuando el debate se centra en el conflicto entre reducir la mortalidad y los costes para la economía corremos el riesgo de caer en una simplificación errónea (Preuss, 2020. El efecto sobre la salud y sobre la economía de las NPIs está interconectado. NPIs muy restrictivas como el cierre de actividades no esenciales y confinamiento (lockdown) puede reducir el pico de mortalidad pero aumenta el riesgo de suicidios y violencia doméstica, además de afectar negativamente la salud a medio plazo a través de la reducción de la capacidad de prestar servicios públicos y el aumento de la pobreza. En el otro lado de la balanza, si no se aplican NPIs restrictivas, la actividad económica se verá también gravemente afectada y los efectos a largo plazo sobre la salud de los supervivientes. Desde la teoría parece imposible predecir la magnitud del efecto de las NIPs sobre la salud y la economía, y mucho menos el balance agregado de ambos efectos sobre el bienestar (análisis coste-beneficio). 

La gestión de la pandemia de Covid-19 requiere evaluar el diseño óptimo  de NPIs que minimice el coste sanitario y económico. Revisar el estado del conocimiento de la aplicación de NPIs en la pandemia que ha causado mayor mortalidad en los últimos 100 años puede contribuir a afinar y entender mejor el impacto de las NPIs en 2020, cuyos costes sociales y económicos pueden ser enormes. Tanto el impacto sanitario y económico de la pandemia como la efectividad de las NPIs deberían ser hoy bastante mejores que en 1918-1920. Conocer mejor el impacto de las NPIs aplicadas en el pasado es una necesidad para comprender mejor las ventajas y limitaciones de su implementación ante pandemias del siglo XXI de forma eficiente y ética (Markel H et al, 2008). El objetivo de este texto consiste en avanzar algunos resultados parciales y preliminares de una revisión sistemática de la literatura sobre tres aspectos del impacto y la gestión de las pandemias en el pasado, con especial atención a la pandemia de gripe de 1918-1920: i) ¿cuál ha sido el impacto económico de las pandemias? ii) ¿cuál es la evidencia de que disponemos del impacto sobre la salud de las intervenciones no farmacológicas (en adelante, NPIs)?; y, iii) ¿qué sabemos del impacto económico de las NPIs durante esta pandemia de gripe? De esta evidencia podemos extraer lecciones útiles, debidamente contextualizadas, para enfrentarnos a la pandemia de SARS-CoV-2 y las más que probables pandemias a las que la humanidad se va a enfrentar en los próximos años. Ante una situación con demasiadas incertidumbres y situaciones poco previstas para que la economía pueda aportar algo de luz a corto plazo, conviene más poner con modestia las luces largas y buscar apoyo en la evidencia procedente de la experiencia del pasado que no ponerse al servicio predictivo de la bola de cristal de la miríada de “Covid-expertos-nigromantes” al uso.

La gestión de la pandemia de la COVID-19 requiere evaluar el diseño óptimo de las intervenciones no farmacológicas que minimice el coste sanitario y económico. Revisar el estado del conocimiento de la aplicación de dichas intervenciones en la pandemia que ha causado la mayor mortalidad en los últimos 100 años puede contribuir a afinar y entender mejor el impacto de las mismas en 2020, cuyos costes sociales y económicos pueden ser enormes. Conocer mejor el impacto de las intervenciones no farmacológicas aplicadas en el pasado es una necesidad para comprender mejor las ventajas y limitaciones de su implementación ante pandemias del siglo XXI de forma eficiente. En esta serie de tres posts se avanzan los resultados descriptivos de una revisión de la literatura sobre el impacto de las medidas de salud pública adoptadas durante la pandemia de gripe de 1918-1920.

La necesidad de aplicar intervenciones no farmacológicas lo antes posible ante una pandemia ya se aprendió en 1918. En ese año, las ciudades americanas intentaron controlar la propagación de la pandemia con diversas iniciativas que iban desde usar máscaras quirúrgicas a medidas de distanciamiento social, con cierre de escuelas e iglesias, prohibición de reuniones públicas y aislamiento de los enfermos. Los estudios basados en los registros históricos de la mortalidad semanal durante la pandemia de la gripe de 1918-1920 en las principales ciudades de EE.UU. constituyen aún hoy la mejor evidencia disponible sobre la efectividad de las intervenciones no farmacológicas. Probablemente estas actuaciones representen el antecedente de intervenciones de salud pública diseñadas para el mayor riesgo sanitario al que se ha enfrentado la humanidad en los últimos 100 años.

La gripe española de hace un siglo podría darnos una idea del peor escenario del COVID-19 y por eso, pese a las diferencias, se pueden extraer algunas lecciones. Esta pandemia tuvo tres oleadas principales entre 1918 -coincidiendo con la fase final de la primera guerra mundial- y 1919, siendo la segunda la que causó más muertos. La tasa de mortalidad de 1918-1920 se ha estimado en un 2% de la población mundial según Barro, con variaciones muy importantes entre países: India (tasa del 5,2%, con el 43% de todos los muertos del mundo), Estados Unidos (0,52%), y España (1,36%). A diferencia del COVID-19 la mortalidad fue más alta entre individuos de 18 a 40 años y sin enfermedades previas, y más elevada en los hombres de este grupo de edad, con efectos devastadores para las economías de los hogares. Robert Barro también ha estimado que la reducción del PIB en este período a causa de la pandemia fue del 6%, con una contracción mayor del consumo, con recuperación posterior rápida pero sin evidencia concluyente sobre la temporalidad o permanencia de parte de los efectos.

 

Fuente: Taubengerger and Morens (2006)

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