Lecciones económicas de las pandemias. Impacto de las intervenciones no farmacológicas (II de III)

 II. Impacto de las intervenciones no farmacológicas sobre la salud

La necesidad de aplicar intervenciones no farmacológicas (NPIs) lo antes posible ante una pandemia ya se aprendió en 1918, y así lo hizo el ejército norteamericano en sus cuarteles. En 1918 las ciudades americanas intentaron controlar la propagación de la pandemia con diversas intervenciones no farmacológicas que iban desde usar máscaras quirúrgicas a medidas de distanciamiento social con cierre de escuelas e iglesias, prohibición de reuniones públicas y aislamiento de los enfermos. Los investigadores han estudiado estas intervenciones como si fueran un pretendido experimento natural, a pesar de que ninguno de los estudios cuente con un grupo de control en el que no se hayan aplicado NPIs. Los datos descriptivos apoyan la idea según la cual las ciudades norteamericanas que adoptaron antes las medidas de contención de la pandemia tuvieron mejores resultados. Philadelphia tuvo los primeros casos el 17 de septiembre de 1918, pero permitió un gran desfile militar el 28 de septiembre y retrasó las medidas de distanciamiento social hasta el 3 de octubre. St. Louis tuvo los primeros casos el 5 de octubre y tomó medidas de distanciamiento social solo dos días después. Unos pocos días o una o dos semanas de retraso en el inicio de la pandemia en una ciudad permitió a algunas de ellas aprender de las otras, prepararse e iniciar la aplicación temprana y más agresiva de NPIs. Así, la evidencia descriptiva indica que Philadelphia tuvo un pico en la tasa de mortalidad atribuible a la pandemia 8 veces más elevada que St. Louis (Hatchett RJ et al, 2007).

Fuente: Hatchett RJ et al, 2007, p. 7583

Fuente: Markel H et al, 2007, page 652

Ante la inexistencia de tratamiento antiviral efectivo y cuando no hay posibilidad de inmunización inducida a corto plazo (vacuna), resulta relevante y necesario conocer el impacto sobre la salud (supervivencia) de las principales medidas de salud pública (NPIs) aplicadas en el curso de una epidemia o una pandemia. La mejora del conocimiento para la gestión de nuevas pandemias debería guiar el diseño de estrategias óptimas de inicio/retirada/re-introducción, de elección del tipo de NPI a aplicar en cada momento de forma aislada o en combinación y de duración de una estrategia de aplicación de NPIs. La finalidad principal reside en reducir el exceso de mortalidad global atribuible a la pandemia o exceso de mortalidad por enfermedades directamente relacionadas (gripe y neumonía). A día de hoy, los estudios basados en los registros históricos de la mortalidad semanal durante pandemia de la gripe de 1918-19 en las principales ciudades de Estados Unidos, que adoptaron de formas descentralizadas NPIs, constituyen aún hoy la mejor evidencia disponible sobre la efectividad de las NPIs. Probablemente estas NPI representen el conjunto de intervenciones sanitarias diseñadas para el mayor riesgo sanitario al que se ha enfrentado la humanidad en los últimos 100 años.

La evidencia acumulada sobre el impacto de este tipo de intervenciones debería ayudarnos a conocer sus efectos sobre cinco resultados de interés en la gestión de una pandemia:

i) la magnitud del pico máximo de mortalidad y el tiempo que se tarda en alcanzar este pico,

ii) la mortalidad total acumulada a lo largo del período de pandemia,

iii) el impacto de la duración de su aplicación sobre la mortalidad acumulada,

iv) la contribución de cada tipo de intervención, aislada o en combinación (intensidad de la intervención), a la reducción de la mortalidad, y

v) su impacto sobre la mortalidad en las oleadas sucesivas de contagios.

Se han identificado seis estudios que, no exentos de notables limitaciones en datos y métodos, incluida la potencial endogeneidad, han analizado la contribución de las intervenciones no farmacológicas adoptadas de forma combinada sobre la mortalidad de las ciudades de EE.UU. en 1918-1919, y permiten extraer algunas lecciones sobre las respuestas a las cuestiones anteriores (Bootsma y Ferguson, 2007; Hatchett et al., 2007; Markel et al., 2007; Barro, 2020; Chapelle, 2020; Velde, 2020). Se han omitido los estudios que analizan NPIs aplicadas de forma individual, como por ejemplo, cierre de escuelas o cuarentenas marítimas en islas, así como las narraciones y estudios cualitativos. Un problema de endogeneidad potencial puede aparecer si las ciudades con más suerte en forma de menor impacto natural de la pandemia o más diligentes en materia de salud pública han adoptado NPIs con mayor rapidez e intensidad. Únicamente Barro RJ (2020) controla por este tipo de endogeneidad potencial. Asimismo, la rapidez de adopción es endógena respecto de la propagación de la epidemia.

La evidencia aportada por estos estudios se refiere a un número reducido de ciudades de Estados Unidos, lo cual condiciona los métodos estadísticos aplicados y la capacidad de inferir conclusiones de los mismos. El estudio más amplio es el de Markel et al. (2007), con una base de datos de 43 ciudades que equivalen al 22% de la población del país en la época. Barro (2020) ha replicado y reestimado recientemente los resultados obtenidos con esta base de datos. Los otros dos estudios utilizan sólo datos de 16 o 17 ciudades (Hatchet et al., 2007; Bootsma y Ferguson, 2007). El estudio de Markel et al. cubre un período de 24 semanas a partir de septiembre 1918, mientras que el de Bootsma y Ferguson llega a las 35 semanas, incluyendo un período de tiempo más amplio que alcanza más de una oleada de la pandemia.

Fuente: Markel H et al, 2007, page 648

Fuente: Markel H et al, 2007, page 651

Fuente: Markel H et al, 2007, page 650

 

A pesar del notable esfuerzo de reconstrucción de series históricas, las medidas de intensidad (número y tipo NPIs aplicadas en combinación) y de duración temporal de las NPIs son parciales en las 3 bases de datos y dificultan un análisis pormenorizado del impacto marginal de cada NPI sola o en combinación. Limitaciones de datos y método permiten únicamente interpretar la mayoría de las conclusiones de los estudios como asociaciones, con escaso valor para realizar inferencias causales. A continuación, se recogen los cinco principales resultados que se desprenden de esta literatura sobre los resultados de interés mencionados más arriba.

En primer lugar, existe coincidencia en los seis estudios en que aquellas ciudades que implantaron intervenciones no farmacológicas combinadas de forma temprana, experimentaron tasas de mortalidad más reducidas en la semana del pico máximo de mortalidad (reducción del 50%, según Hatchett et al., 2007). En ninguna de las 43 ciudades analizadas por Markel et al. (2007), que aplicaron algún tipo de estas intervenciones, se observó un segundo pico u oleada de aumento de la mortalidad antes de retirar las medidas.

En segundo lugar, el impacto de las intervenciones implementadas tempranamente durante períodos limitados de tiempo sobre la reducción de la mortalidad total acumulada fue positivo, pero moderado: reducción del 10-30% según Bootsma y Ferguson (2007) y del 20% según Hatchett et al. (2007), aunque sin alcanzar significación estadística en la reestimación de los datos de Markel et al. (2007) realizada por Barro (2020).

En tercer lugar, la moderada o no significativa reducción de la mortalidad acumulada se puede asociar en los seis estudios con una implementación demasiado corta de las intervenciones. Muy pocas ciudades aplicaron estas medidas durante más de seis semanas en 1918, y la duración media fue de aproximadamente un mes. Una duración corta del período de aplicación de la intervención tiene que ver con un inicio tardío en la curva de la pandemia y/o una retirada prematura de la intervención, e incluso con una posterior reintroducción ante una segunda oleada. Barro (2020) concluye que para reducir la mortalidad, las intervenciones no farmacológicas deben ser aplicadas durante un período más prolongado.

En cuarto lugar, ninguna intervención se pudo asociar individualmente con una reducción de la mortalidad acumulada (Hatchett et al, 2007), a diferencia del impacto positivo sobre la reducción de mortalidad de las diversas medidas aplicadas de forma combinada (intensidad). Sólo el estudio de Barro (2020) halló un efecto estadísticamente significativo de la prohibición de actos y reuniones públicas sobre la mortalidad total. La evidencia sobre el impacto marginal de cada medida individual es bastante débil.

Y, en quinto lugar, en la mayoría de ciudades la mortalidad aumentó de nuevo cuando se relajaron o retiraron las intervenciones (en forma de W), aunque en pocos casos la segunda oleada fue tan severa como la primera. En las 17 ciudades estudiadas por Hatchet et al. (2007) se halló una asociación inversa entre la severidad (magnitud del pico de mortalidad) de la primera oleada y la de la segunda: una oleada con un pico más bajo en la primera oleada tenía mayor riesgo de sufrir una segunda oleada después de relajar las medidas. Sin embargo, en las 43 ciudades de Markel et al. (2007) no se encontró evidencia de que una primera oleada con un pico de mortalidad más reducido, gracias a la aplicación temprana de intervenciones no farmacológicas, estuviera relacionada con una segunda oleada con un pico de mortalidad más elevado.

Las NPI representan una intervención imperfecta en la medida en que no erradican sino que mitigan el exceso de mortalidad asociado a la pandemia. Siendo las NPI una intervención temporal e imperfecta lo máximo que se puede esperar de ellas, en ausencia de inmunidad inducida, es que reduzcan el número reproductivo básico pero esto aleja la inmunidad de grupo y, a medio plazo, deja el camino abierto a una segunda oleada de contagios y muertes cuando se retiran las NPIs si no se dispone de una vacuna efectiva (Bootsma MCJ and Ferguson NM, 2007). El beneficio sanitario, según este criterio, derivaría de la reducción de mortalidad directa y de otras enfermedades respecto de la ausencia de intervención y de ganar tiempo hasta conseguir la vacuna reduciendo la saturación de los servicios asistenciales y confiando en una reducción de la letalidad como ocurrió a principios de 1919. Una evolución temporal en forma de W resulta pues plausible cuando se emplean estas intervenciones, si bien nada permite predecir con fiabilidad ni el número, ni la duración ni la intensidad de las sucesivas oleadas de contagios.

Es posible que intervenciones demasiado efectivas frenaran tanto la transmisión que, una vez retiradas, dejaran un elevado número de individuos susceptibles de ser infectados, con el riesgo de propiciar un segundo pico de la mortalidad (Bootsma y Ferguson, 2007; Morse, 2007). Un ajuste fino de la duración e intensidad de las intervenciones debería dar lugar a un solo pico, lo menos elevado posible, minimizando el exceso de mortalidad. El cumplimiento continuado de las restricciones que imponen este tipo de medidas genera cansancio en la población, aunque también existe alguna evidencia de un distanciamiento social reactivo y voluntario de la población ante la elevada mortalidad (Bootsma y Ferguson, 2007).

Chapelle (2020) en un trabajo reciente aún no publicado ha ampliado el período de tiempo para el que analiza las tasas de mortalidad abarcando entre 1899 y 1924 y ha llevado a cabo una estimación econométrica (estudio de eventos y diferencias-en-diferencias, diff-in-diff) del impacto de la duración y la rapidez de aplicación de las NPI sobre la mortalidad a corto plazo (1918) y a medio plazo (hasta 1924). Los resultados de este trabajo indican que si la mortalidad se reduce en 1918 en las ciudades en las que se aplican antes las NPIs, coincidiendo con los estudios anteriores, sin embargo la mortalidad es más elevada en los dos años siguientes, reduciendo el beneficio neto de la intervención. Es decir, la mortalidad es más elevada en 1919 y 1920 en aquellas ciudades con menor mortalidad en 1918 gracias a la efectividad de las NPIs (Figura 7). Chapelle atribuye esta mayor mortalidad post-pandemia a la hipótesis de una menor inmunidad de grupo de las ciudades con menor mortalidad y menos expuestas al contagio en 1918.

Fuente: Chapelle, 2020

Además de los problemas de endogeneidad potencial de las NPIs y del número limitado de observaciones, las estimaciones del impacto de las mismas sobre el exceso de mortalidad pueden estar afectadas por otras limitaciones inherentes a los datos y el método. En primer lugar, la intensidad de la pandemia en un escenario de laissez faire (contrafactual) podría haber sido distinta en las ciudades a las que la pandemia llega más tarde; es decir, por ejemplo, en una estimación de diff-in-diff como la de Chapelle G (2020), podría ser distinta la media del impacto de la epidemia sin intervención en el grupo de ciudades que adoptan NPIs de forma temprana que las del grupo que lo hacen más tarde (las primeras a las que llegó la epidemia), lo cual sesgaría al alza el impacto de las NPIs si la pandemia hubiera sido menos severa en las ciudades a medida que se desplaza hacia ciudades del oeste. Para mitigar este posible sesgo en la estimación del impacto, Barro (2020) corrige por la distancia de cada ciudad de Boston, la primera ciudad en la que se detectó la pandemia en Estados Unidos. En segundo lugar, la reducción del número de contagios en una ciudad genera efectos externos o spillovers sobre las regiones y ciudades vecinas, de forma que el impacto de las NPIs alcanza más allá de las fronteras de la propia ciudad que las adoptó, ello llevaría a una infravaloración del impacto estimado. Y, en tercer lugar, a medida que aumenta la mortalidad y la percepción e información sobre la pandemia se difunde entre la población, es posible que se induzca un distanciamiento social preventivo no impuesto mediante NPIs, lo cual llevaría a una sobrevaloración del impacto de las prohibiciones de las NPIs.

Tabla de extracción de datos de los estudios seleccionados

 

One thought on “Lecciones económicas de las pandemias. Impacto de las intervenciones no farmacológicas (II de III)

  1. Vicenç Pedret Cuscó

    Gràcies Jaume. Em sembla molt encertat el que fas amb aquests tres articles. Cal una visió econòmica de les mesures no mèdiques, amb “enforcement” si cal policial. No entenc però en què consisteix la endogeneïtat. Les NPI les apliquen els polítics que el que volen és ser re-escollits. Va per aquí la cosa? D’altra banda el confinament és una mena d’impost que el contribuent paga però que l’estat no cobra: els incentius per a evitar el confinament imposat són grans. Les reaccions de la gent a les NPI no són automàtiques, com bé senyales, hi ha gent que fa més i hi ha qui fa menys, diguin el que diguin les lleis. Jo crec que la similitud amb la fiscalitat existeix i podria ser explorada.

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