Precios diferentes para distintas indicaciones y combinaciones

by Jaume Puig-Junoy Y Carlos Campillo-Artero

Persson U, Norlin JM. Multi-indication and combination pricing and reimbursement of pharmaceuticals: Opportunities for improved health care through faster uptake of new innovations. Appl Health Econ Health Policy, published online 22 February 2018.

Objetivo: El objetivo de este artículo consiste en analizar diversos casos de fijación de precios y decisiones de reembolso con el sistema de precios basado en el valor de Suecia aplicado a fármacos efectivos en varias indicaciones y en combinación con otros fármacos.

Datos y método: Este artículo analiza el coste por AVAC (año de vida ajustado por calidad de vida), el coste mensual de tratamiento y un valor estimado para cada una de las 13 indicaciones de tres medicamentos oncológicos financiadas en Suecia: trastuzumab (2 indicaciones), bevacizumab (4 indicaciones) y nivolumab (7 indicaciones). El coste por AVAC procede de las evaluaciones realizadas por la Dental and Pharmaceuticals Benefits Agency (TLV). El coste del tratamiento farmacológico mensual corresponde a los precios oficiales sin descuentos confidenciales. El valor monetario estimado del tratamiento mensual en cada indicación se calcula como la diferencia entre los AVAC incrementales valorados según un umbral de un millón de SEK/AVAC y el coste incremental del nuevo tratamiento farmacológico respecto del coste sanitario del comparador (standard of care).   

Resultados: La relación o la diferencia entre el coste de adquisición y el valor estimado de los tres medicamentos es variable según la indicación: por ejemplo, para el caso de trastuzumab, el valor estimado para la indicación en combinación de cáncer de mama metastásico es bastante más elevada que el valor en la indicación de tratamiento adyuvante de cáncer de mama. El valor estimado es superior al coste de adquisición en 7 indicaciones (2 de trastuzumab, 1 de bevacizumab y 4 de nivolumab). El valor estimado es inferior al coste en las otras 6 indicaciones (3 de bevacizumab y 3 de nivolumab). La descripción de medicamentos utilizados en combinación en el tratamiento del mieloma múltiple (carfilzomib, elotuzumab, bortezomib) indica que los nuevos medicamentos utilizados en combinación con bortezomib no tienen los mismos problemas para ser considerados coste-efectivos por TVL que los combinados con lenalidomida, ya que no existen costes adicionales de bortezomib debido al aumento de la supervivencia.   

Conclusiones: El valor de un medicamento puede ser distinto según la indicación, por lo que en un sistema de precio único por medicamento, el precio no se corresponde con el valor. Un sistema de precio y reembolso que permita precios diferentes para distintas indicaciones podría facilitar el acceso de los pacientes para indicaciones de valor más bajo.

COMENTARIO

Las terapias combinadas pueden tener la misma indicación que sus componentes por separado o una nueva indicación específica para la combinación y diferente de la de cada medicamento que la compone. Actualmente se dispone de combinaciones autorizadas con más de una indicación. Ni en España ni en los países de la Unión Europea existe un criterio explícito en el sistema de precios y reembolso de las combinaciones. Si una combinación tiene valor terapéutico añadido respecto a las alternativas terapéuticas disponibles (mayor eficacia o seguridad o ambas, mejora de la adherencia) podría aspirar a tener un precio mayor que ellas.

En países todavía alejados de precios basados en el valor, la regulación mediante reducciones del precio único regulado para un medicamento cada vez que se autoriza una nueva indicación/combinación puede obedecer a lógicas diversas no excluyentes: ajustar el precio medio de las diversas indicaciones a su valor promedio (evitando las complicaciones administrativas de diversos precios), y/o ajustar el precio medio a un coste medio supuestamente decreciente cuando aumenta la cantidad producida (economías de escala), y/o a la pura lógica derivada de la tensión entre un comprador que debe compatibilizar impacto presupuestario con incentivos a la innovación y reducción del poder de mercado del innovador.

El artículo revisado pone de relieve que, a partir de datos de Suecia posiblemente similares a los de otros países europeos que emplean un precio único basado en el valor, un sistema de precio y reembolso con diferenciación de precios se puede adaptar mucho mejor al valor del tratamiento comparado con el sistema actual. En este sentido, se pueden distinguir dos casos. En primer lugar, cuando el valor estimado es inferior al precio de adquisición, sólo un sistema multi-precio, con un precio más bajo o un precio medio ajustado a la baja, facilitaría el acceso a un tratamiento eficaz de menos valor. Y, en segundo lugar, cuando se observa un valor estimado superior al precio de adquisición, ello no justifica ni un precio superior ni tampoco justifica ese precio observado. Si el precio correspondiera al umbral máximo de disposición social a pagar, entonces todo el excedente social se convierte en excedente del productor.  

La irrupción en el mercado de nuevas terapias combinadas fijas o libres está aumentando y seguirá haciéndolo en los próximos años a la vista de las que se encuentran actualmente en etapa de desarrollo previo a la solicitud de autorización. El principal reto en la actualidad a este respecto estriba en proponer formas de establecer precios diferenciales de un mismo medicamento para indicaciones diferentes (en combinación en nuestro caso) en función de su valor terapéutico en cada una de ellas y preservando ciertos requisitos. Para poder informar mejor el proceso de fijación de precio y rembolso de las nuevas combinaciones, cada vez es más perentoria la necesidad de establecer con rigor formas de fijación de precio, primero, acordes con su valor terapéutico añadido. Segundo, suficientemente versátiles o dinámicas para adaptarse a ampliaciones periódicas de mayor o menor magnitud relativa del valor de los medicamentos durante todo su ciclo vital. Tercero, hacerlo en un contexto de innovación que, aunque sea incremental y de baja magnitud, es virtualmente constante. Cuarto, considerando criterios básicos consensuados de eficiencia, equidad, sostenibilidad y solvencia del sistema. Y, quinto, incentivando adecuadamente la innovación y preservando el objetivo último de contribuir a mejorar la salud y el bienestar social.

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