Sistemas de pago para medicamentos de alto coste: conflicto entre sostenibilidad y poder de mercado

European Commission (EU). Innovative payment models for high-cost innovative medicines. Report of the Expert Panel on effective ways of investing in health (EXPH). European Union, Luxembourg; 2016.

Objetivo: El objetivo de este informe consiste en presentar la opinión de un panel de expertos sobre las ventajas y los inconvenientes de los nuevos sistemas de pago de medicamentos nuevos de alto coste, así como los principios básicos que deberían cumplir estos nuevos sistemas para compatibilizar la sostenibilidad de los compradores públicos y el poder de mercado de la industria.

Datos y método: La opinión del panel de expertos se organiza alrededor de cuatro aspectos sobre los sistemas de pago innovadores: aplicaciones en los sistemas de salud, propiedades, tipos de instrumentos y principios básicos que deberían cumplir. 

Resultados: La innovación en las formas de pago de nuevos medicamentos requiere el desarrollo de nuevos instrumentos que van más allá de los precios fijos tradicionales. En primer lugar, los contratos usan precios más flexibles con pagos condicionados a resultados, penalizaciones por resultados negativos, tales como precios en dos partes y precios no lineales no limitados a precio por unidad (por ejemplo, precios condicionados al volumen o a características de los pacientes) y acuerdos condicionados de entrada al mercado. El uso de precios no lineales puede ser una alternativa a la compra de combinaciones (teoría de precios conjuntos y precios diferenciales), en las que el nuevo elemento es la combinación de tratamientos con componentes originales de distintas compañías. La formación de precios basada en un umbral máximo de coste por año de vida ajustado por calidad (AVAC) no promueve precios por debajo de este umbral, por lo que es necesario distinguir entre evaluación y fijación de precios. Otra línea de desarrollo en el cambio de la forma de pago es el paso de pagar por pastillas a pagar por servicios. En segundo lugar, cambios institucionales en la formación de precios basados en la mejorar la capacidad de negociación de precios de los compradores mediante compras conjuntas, incluyendo varios países, y uso de derechos legales relacionados con las patentes invocando derechos de salud pública. La compra conjunta aumenta la capacidad de negociación de precios y la incertidumbre sobre el comportamiento de los competidores, más reducida en el caso de medicamentos innovadores. Y, una tercera línea, basada en nuevos instrumentos para recompensar la innovación tales como compra innovadora, iniciativas público-privadas, etc.   

Conclusiones: El informe propone las siguientes acciones: (i) agencias de evaluación, reguladores y/o financiadores deberían solicitar información sobre costes de I+D, marketing y producción aunque no sean accesibles al público general o a las otras compañías; (ii) seleccionar una enfermedad huérfana y convocar un premio internacional con la patente retenida por los países convocantes; (iii) revisar los nuevos sistemas de pago utilizados en cada país con relación a los principios enunciados en el informe; (iv)  introducir una revisión de la política de competencia para los elevados precios solicitados por la industria; (v) evaluar los nuevos productos de beneficio incierto utilizando métodos de evaluación de tecnologías que sean adecuados y transparentes; y, (vi) reforzar el poder de negociación de los compradores utilizando procesos de negociación conjunta y considerar la posibilidad de licencias obligatorias para los casos extremos de riesgo para la salud pública.

COMENTARIO

La discusión y práctica de la nueva política de financiación y pago de medicamentos debe situarse en la necesidad de resolver cómo manejar la incertidumbre sobre el valor de los nuevos medicamentos y cómo establecer su precio de forma dinámica. La revisión y recomendaciones de este panel de expertos de la EU, que ha contado como relator con el notorio economista de la salud portugués, Pedro Pita Barros, traslada al campo de la política de compra de medicamentos algunos de los avances y discusiones teóricos y aplicados en otros sectores económicos.

En primer lugar, conviene revisar el hecho de que contrariamente a la teoría económica, la evaluación de tecnologías (HTA) se ha presentado de forma equivocada como un instrumento de fijación de precios. La HTA es útil para decidir si un nuevo medicamento debe o no ser cubierto por un seguro. Cuando la HTA concluye que el ratio coste-efectividad incremental (ICER) es superior a un determinado umbral, la introducción no se justifica con criterios de maximización del bienestar social. Si el precio no supera el umbral de la HTA, ello no indica que ese precio es adecuado sino que con ese precio todo el excedente del consumidor se convierte en excedente (beneficio) del productor, lo cual maximiza el beneficio del productor. Obsérvese que la HTA trata los precios como costes, cuando en realidad no lo son desde la perspectiva social.

En segundo lugar, dado un umbral determinado con relación al cual la innovación es coste-efectiva, el precio va a depender de la capacidad de negociación y poder de mercado de comprador y vendedor. La aplicación ciega de precios basados en umbrales generosos de coste por AVAC favorece el ejercicio del poder de monopolio de la industria innovadora y la aplicación de precios elevados que no se justifican por el coste de la innovación minimizando el poder de negociación de los financiadores. El reparto del excedente social entre consumidores (pagadores) o productores depende de la negociación de precios. Si el precio se fija en el coste marginal, incluyendo la recuperación de los costes fijos y hundidos de la I+D, todo el excedente iría a los consumidores. La negociación de precios sirve para dividir este excedente, pero la HTA ni sirve para determinar el precio óptimo ni ayuda mucho en la negociación ya que no se conocen los costes. El precio óptimo va a depender de dos puntos de referencia: el precio más bajo necesario para que el productor recupere los costes de producción y de I+D y el precio más elevado que la sociedad está dispuesto a pagar.

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